序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇老年醫(yī)學(xué)概論，期待它們能激發(fā)您的靈感。

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【關(guān)鍵詞】 老年病；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)方法

老年病防治日益成為我國衛(wèi)生保健事業(yè)關(guān)注的重點，國內(nèi)許多醫(yī)科院校均已將老年醫(yī)學(xué)設(shè)為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區(qū)別，因此如何搞好老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個值得探討的問題。本文結(jié)合近幾年老年內(nèi)科疾病教學(xué)實踐中的一些經(jīng)驗，對老年病內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)方法進(jìn)行淺顯的探討。

1 教學(xué)內(nèi)容的的設(shè)置

1.1 加強(qiáng)總論內(nèi)容、突出老年病的特點。老年醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中一個新的邊緣性專業(yè)學(xué)科，涉及臨床、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不能全部涵蓋以上范疇，內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)的重點是，使學(xué)生掌握老年醫(yī)學(xué)的基本特點、老年人常見病、多發(fā)病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)減弱，感染時發(fā)熱不明顯；3、發(fā)病癥狀迥異，如以房顫發(fā)病的甲亢，以納差發(fā)病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，心梗急性期等。在強(qiáng)調(diào)這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發(fā)病的基本知識與中青年相應(yīng)疾病進(jìn)行比較，以便學(xué)生理解，記憶。在總論中，在課程的設(shè)置上還應(yīng)該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內(nèi)容，增加相關(guān)知識的橫向聯(lián)系，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)具體疾病的特點作好知識鋪墊。

1.2 合理調(diào)整結(jié)構(gòu)體系、豐富教學(xué)內(nèi)容。在章節(jié)編排上，既要考慮到本學(xué)科基礎(chǔ)與臨床的先后順序，又要照顧到各章節(jié)內(nèi)容的相對獨立性。老年醫(yī)學(xué)課程應(yīng)放置于內(nèi)科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)教學(xué)之后，因此時學(xué)生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學(xué)生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學(xué)過的相關(guān)疾病的診斷和治療學(xué)知識。在具體結(jié)構(gòu)上，要貫穿從老年病學(xué)概論、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)，到老年消化系統(tǒng)疾病、老年內(nèi)分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內(nèi)科系統(tǒng)。選取有代表性的老年人高發(fā)疾病重點講解，如在心血管系統(tǒng)中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。

重要疾病根據(jù)各自特點從不同側(cè)面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學(xué)生對三者的關(guān)系有理性的認(rèn)識。第二，有些疾病的教學(xué)以診斷為主，但老年醫(yī)學(xué)教學(xué)時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態(tài)、常合并其他疾病等綜合因素，我們強(qiáng)調(diào)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和器官保護(hù)作用，重點講解不同于內(nèi)科高血壓治療的一些特點。第三，如果內(nèi)科學(xué)教學(xué)以治療為主，老年醫(yī)學(xué)則應(yīng)以疾病的預(yù)防保健為主，如骨質(zhì)疏松病癥涉及內(nèi)分泌、骨科等多個學(xué)科，教學(xué)重點放在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防保健上。另外穿插最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使學(xué)生能掌握到學(xué)科發(fā)展的最前沿知識。

2 教學(xué)方法的改進(jìn)

2.1 歸納式和暗示式教學(xué)方法的探索。過去的教學(xué)觀點側(cè)重于對“教”的分析，忽視了對“學(xué)”的研究，往往限制了學(xué)生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學(xué)生的邏輯思維與情感傾向結(jié)合起來，充分調(diào)動學(xué)生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環(huán)境中帶著問題來學(xué)習(xí)，將學(xué)生知情智力整合統(tǒng)一起來，形成最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。同時打破傳統(tǒng)上滿堂灌的教學(xué)模式，以學(xué)生已有的專業(yè)知識為基礎(chǔ)，突出專業(yè)特點，讓學(xué)生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業(yè)新知識，有效提高課堂教學(xué)效果。

2.2 重視現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)單調(diào)封閉，學(xué)生被迫死記硬背，教學(xué)效率低。我們運(yùn)用了多媒體形象教學(xué)這一現(xiàn)代化的教育手段對教學(xué)重新設(shè)計，配以聲音和圖片，較好地調(diào)動學(xué)生的多感官學(xué)習(xí)，形成形態(tài)與功能相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的感性境界，既有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，又在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有擴(kuò)大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運(yùn)用這樣新穎的形式，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，獲得理論與實踐相結(jié)合的整體觀念，學(xué)生在學(xué)習(xí)老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學(xué)科的有關(guān)內(nèi)容，有利于學(xué)生對知識的融會貫通。

老年病學(xué)是一門年輕的學(xué)科，需要精益求精，在完善教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法與手段上投入更多的資源，以適應(yīng)社會發(fā)展新階段所賦予的責(zé)任，摸索出更加符合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】  老年;糖尿病;自我護(hù)理;影響因素;對策

據(jù)who報道，糖尿病(diabetes mellitus，dm)已成為全球第3位威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。在我國，糖尿病發(fā)生率呈上升狀態(tài)。而老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前已經(jīng)診斷和60歲及以后診斷為糖尿病者。糖尿病足部病變(diabetic foot，df)是糖尿病最常見的并發(fā)癥[2]，尤以老年糖尿病患者多見，是患者致殘、致死和能力喪失的主要原因之一，極大地影響著糖尿病人群的生活質(zhì)量。國內(nèi)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：老年糖尿病足的發(fā)生率為49.5%[3]，糖尿病足的截肢率隨年齡而增加，下肢截肢的危險性為非糖尿病患者的15倍。英國dm控制與并發(fā)癥試驗(dcct)[4]的初步研究，發(fā)現(xiàn)通過強(qiáng)化患者的足部護(hù)理教育和提高患者足部自護(hù)能力，可以有效地降低df的發(fā)生率和截肢率。良好的自我護(hù)理是糖尿病控制成功的關(guān)鍵，但自護(hù)行為受到多種因素影響。

1 自我概念

自我概念是有關(guān)個體對自我看法的一種理論[5]，是指個體在一定時間內(nèi)對自己所擁有的感受與信念，而這些感受與信念是個體內(nèi)在的知覺加上別人對他(她)的反應(yīng)而形成，它可引導(dǎo)個體的行為。老年人群面對減退的社會作用和自身逐漸衰退的生理功能，不同程度地會導(dǎo)致其消極的自我概念形成[6]。大量研究表明，老年人的自我概念和自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，兩者相互促進(jìn)[7]。自我概念的增強(qiáng)可提高老年人的自我護(hù)理能力;而自我護(hù)理能力的提高亦可增強(qiáng)自我概念。自我護(hù)理能力來源于自我概念的完整性，因此自我概念是直接影響自我護(hù)理最基本的決定性因素。

2 健康信念

患者往往重視程度不夠，這與其并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢有關(guān)，患者因短期內(nèi)看不到疾病帶來的嚴(yán)重后果而產(chǎn)生一種僥幸心理。而健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵。國外許多學(xué)者認(rèn)為，一個人對健康的理解和對健康的信念對其自理行為有明顯的導(dǎo)向作用[7]。人們的健康信念可以直接影響對待健康的態(tài)度，而積極的態(tài)度有助于健康行為的形成[8]。為更好地防止df，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，減少社會、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者對df危害的認(rèn)識。

3 社會支持

社會支持指來自社會各方面的包括家庭、親屬、朋友、社會組織等所給予個體的精神上和物質(zhì)上的幫助、支援，反映了一個人與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量[9]。研究表明，良好的社會支持對老年人的自我護(hù)理行為有促進(jìn)作用[7]。wang[10]的研究結(jié)果顯示社會支持通過影響自我護(hù)理能力來促進(jìn)健康?？梢?，給予老年人一定的社會支持對促進(jìn)其自立有積極的意義。但是，如果醫(yī)務(wù)人員忽略對患者進(jìn)行系統(tǒng)的足部護(hù)理教育，會導(dǎo)致健康教育工作不到位，以致患者缺乏相關(guān)知識。同時，很多老年患者缺乏主動利用社會支持資源的意識，因此在護(hù)理過程中，應(yīng)積極指導(dǎo)患者主動尋求有效的社會支持與理解，以提高其對社會支持的利用度，從而提高生活質(zhì)量。

4 自身背景

callaghan[11]研究顯示，影響老年人健康行為和自我護(hù)理能力的基本因素有教育、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險、種族、社會支持系統(tǒng)、日常的宗教信仰活動、健康狀況、婚姻狀況、性別、年齡、子女的數(shù)量等。koukouli等[12]的研究也表明，婚姻狀況、健康狀況、社會支持等是影響自我護(hù)理能力的重要因素。此外，還提出居住方式也影響其自護(hù)能力。我國學(xué)者萬巧琴等[13]對老年2型糖尿病患者自我照顧行為影響因素的調(diào)查結(jié)果顯示，患者的文化程度、患病期、健康信念、社會支持等對其自我照顧行為有一定影響。

5 對策與建議

糖尿病是慢性終身性疾病，其治療是一項系統(tǒng)工程，需要進(jìn)行長期的綜合性治療，患者必須主動參與才能達(dá)到治療目的。關(guān)注糖尿病必須從糖尿病教育開始，故我們有責(zé)任讓每位老年糖尿病患者充分認(rèn)識足部護(hù)理的重要性并接受足部防治護(hù)理，進(jìn)而幫助患者進(jìn)行良好的自我護(hù)理，控制疾病的發(fā)展。實踐證明，自我護(hù)理理論在老年醫(yī)學(xué)和糖尿病等慢性病保健中都顯示出了無法估計的潛力和實用性[14]。

5.1 知識和態(tài)度的改變 自護(hù)能力的教育是提高患者認(rèn)知的必要途徑，其根本目的是改變患者的健康行為，使其在獲取知識的態(tài)度上，變被動為主動，從而能更好地掌握自護(hù)技能，減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)。reiber等[15]發(fā)現(xiàn)，沒有接受過糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍。盡管許多研究結(jié)果表明，通過采取積極的預(yù)防措施，可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[16]。但相比于復(fù)雜的外科手術(shù)而言，富有實效的自護(hù)能力教育沒有受到足夠的重視，一些研究顯示，只有不到25%的新診斷的足部潰瘍患者認(rèn)為他(她)們的疾病非常危險，而至少有20%的糖尿病足部潰瘍是由于不妥當(dāng)、不及時的治療所造成。因此，同時加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的健康教育同樣十分重要。

5.2 預(yù)防護(hù)理 一些文獻(xiàn)報道，即使已有df的危險因素存在，良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%的患者不發(fā)生足部潰瘍。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣及健康的足部護(hù)理行為的建立，對df的預(yù)防尤為重要。對于溫度感覺、痛覺減退的患者，要注意防止?fàn)C傷、凍傷，指導(dǎo)患者禁用熱水燙腳，水溫保持在40 ℃以下，時間不宜過長，不超過5 min為宜;對于觸覺、壓力覺減退的患者，因?qū)δΣ梁筒贿m喪失感覺，指導(dǎo)其注意保暖，鞋襪寬松舒適，以免妨礙足部血液循環(huán)，每周進(jìn)行足部感覺測試;每日檢查足部有無潰瘍、水泡、紅腫和動脈搏動情況。張小群等[17]提出的糖尿病足預(yù)防護(hù)理五步曲，為易記易掌握的足部護(hù)理方法，是糖尿病患者保持雙足皮膚清潔、柔潤、促進(jìn)雙足血供、及早發(fā)現(xiàn)足部問題、及時處理的簡便、實用、有效、可行的df預(yù)防護(hù)理措施，特別是堅持每日進(jìn)行足部檢查對預(yù)防df的發(fā)生有重要意義。

5.3 優(yōu)化管理模式 我們目前迫切需要建立一個糖尿病足部護(hù)理的優(yōu)化管理模式，如電話咨詢、建立檔案、隨訪制度、建立團(tuán)隊及開設(shè)門診等，為患者提供全方位的足部早期干預(yù)及治療護(hù)理，以最大限度地滿足其需求。

6 小結(jié)

df發(fā)病率高，特別是在老年糖尿病患者中。國內(nèi)曾有學(xué)者對384例糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)：老年和老年前期糖尿病患者，df的發(fā)病率分別為49.5%和27.4%，中年組為11%。因此，重視日常足部護(hù)理和提高足部自護(hù)能力對老年糖尿病患者，尤其對預(yù)防糖尿病足部潰瘍及潰瘍所致的截肢發(fā)生十分重要。同時培養(yǎng)和提高護(hù)士對df的知識水平及健康教育能力，促進(jìn)df預(yù)防的深入，讓患者充分認(rèn)識df預(yù)防的重要性并付諸行動，這對有效控制df的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

 

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篇3

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)師培訓(xùn) 進(jìn)展 挑戰(zhàn)

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）20-0017-06

The progress and challenges of general practitioners training in Shanghai

FANG Liu1， ZHANG Kan1*

（1. Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT This article reviews the three stages of general practitioners training in Shanghai since 1990s， summarizes the characteristic and experience of GP training in Shanghai， analyzes the challenges and gives the policy suggestions. To establish a team of GP who are willing to “going down， staying down， and making good use of ”， it is not only to lie on the training system itself， but even more important to build the policy environment which is attractive to GP and contribute to their development.

KEY WORDS general practitioners training； progress； challenges

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是落實“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求， 也是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民的重要措施。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能的有效開展依賴于一支高素質(zhì)的全科醫(yī)師隊伍。上海市通過積極探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷推出各項新舉措，加大投入，增加培訓(xùn)數(shù)量，提高培訓(xùn)質(zhì)量，全力推進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。

1 上海市全科醫(yī)師培訓(xùn)工作回顧

1.1 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)

自1994年起，針對當(dāng)時基層醫(yī)師全科服務(wù)意識淡薄、業(yè)務(wù)理論培訓(xùn)機(jī)會少的特點，上海市衛(wèi)生局依托上海職工醫(yī)學(xué)院、原上海醫(yī)科大學(xué)、原上海第二醫(yī)科大學(xué)，根據(jù)上海衛(wèi)生服務(wù)的需要開展了全科醫(yī)師概念培訓(xùn)班，主要內(nèi)容是40學(xué)時的全科醫(yī)學(xué)基本概念，至1996年共培訓(xùn)500余人。

1997年開始對全市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師進(jìn)行600學(xué)時的以理論為主的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，使他們能初步適應(yīng)上海開展全科化綜合醫(yī)療服務(wù)的需求。培訓(xùn)主要包括全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等科目。

2001年依托原上海第二醫(yī)科大學(xué)成立了上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，承擔(dān)本市全科醫(yī)師培訓(xùn)的組織管理任務(wù)。通過10多年的培訓(xùn)，本市的社區(qū)醫(yī)師已基本接受并完成了培訓(xùn)，成為全國率先達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的“至2005年前完成全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作”目標(biāo)的省市。全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)為本市社區(qū)實施全科化醫(yī)療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)，到2005年底，全市街道地段醫(yī)院全部轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，33所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了綜合性全科醫(yī)療服務(wù)的試點。

為進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)生的實際工作能力，在完成以理論為主的全科崗位培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局于2004年制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃（2004-2007）》，在全國率先啟動了全科醫(yī)師的實踐技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為半年。

2007年在完成技能培訓(xùn)任務(wù)的基礎(chǔ)上，按照原定計劃進(jìn)度啟動了新三年培訓(xùn)計劃。市衛(wèi)生局根據(jù)參加培訓(xùn)醫(yī)生的職稱和崗位的不同，組織專家分別制定了七個組別的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計劃，實現(xiàn)了個性化和分層次培訓(xùn)。全科醫(yī)師實踐技能培訓(xùn)工作由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門具體組織實施，37所區(qū)域綜合性醫(yī)院和43所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了培訓(xùn)任務(wù)。

1.2 全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)

為貫徹落實國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源社會保障部《關(guān)于印發(fā)的通知》（發(fā)改社會〔2010〕561號）中通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生的指示精神，市衛(wèi)生局結(jié)合本市已基本完成全科崗位培訓(xùn)、并在全國率先啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的實際，與區(qū)縣衛(wèi)生局簽訂了責(zé)任狀。由區(qū)、縣衛(wèi)生局全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理工作，同時落實轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床實訓(xùn)基地，并由實施單位承擔(dān)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的臨床帶教任務(wù)，以“導(dǎo)師制”或“一對一”的帶教形式，嚴(yán)格按照培訓(xùn)計劃對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇臨床醫(yī)學(xué)本科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，到區(qū)縣中心醫(yī)院接受為期兩年的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)。在各區(qū)縣的大力支持下，2010年共有95名醫(yī)師參加了轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，超額完成衛(wèi)生部下達(dá)的90名全科醫(yī)生任務(wù)，并按計劃在區(qū)域醫(yī)療中心接受規(guī)范培訓(xùn)。

篇4

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式主要采取的是“三段式”教學(xué)結(jié)構(gòu),即普通醫(yī)學(xué)教育、基礎(chǔ)教育以及臨床醫(yī)學(xué)教育。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式可以讓學(xué)生更加充分和詳細(xì)的對課程各個階段的知識內(nèi)容進(jìn)行掌握,同時也存在著較多的缺點,其主要體現(xiàn)在兩個方面:第一是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程所設(shè)置的科目較多,其中一部分的課程所占比重過高且內(nèi)容較深,致使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中壓力和負(fù)擔(dān)較重,同時各個相關(guān)學(xué)科之間彼此相互獨立,在知識點方面有很多重復(fù)的地方,這樣不僅在教學(xué)課時上占用一部分無意義的時間,同時也對教學(xué)的資源造成一定程度的浪費(fèi)。第二就是醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置結(jié)構(gòu)不科學(xué),在必修課的設(shè)置方面所占比重過大,基本占據(jù)了整個教學(xué)過程,相對選修的科目極少,如:老年醫(yī)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)方面等。這種形式的教學(xué)結(jié)構(gòu)很難激發(fā)出學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情,同時還會對學(xué)生整體的醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)造成影響,不利于學(xué)生日后的學(xué)習(xí)和發(fā)展。

2全新醫(yī)學(xué)教學(xué)體制下組織學(xué)與胚胎學(xué)在教學(xué)課程中的設(shè)置

以“器官系統(tǒng)為中心”的課程體系這一概念最早在上世紀(jì)50年代由美國西儲大學(xué)提出,它指的是以器官系統(tǒng)為主線、以形態(tài)和功能為內(nèi)涵,將醫(yī)學(xué)課程重新組合,將各器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識綜合起來組織課程。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中,組織學(xué)和胚胎學(xué)是兩個彼此獨立存在的科目,在大學(xué)的科目的分布方面,組織胚胎學(xué)課程被編排在第二學(xué)期開課,共計88學(xué)時,其中包含理論課程共38學(xué)時,實驗課程50學(xué)時。在具體的實施課程改革之后,整個基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程按器官系統(tǒng)劃分成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論和系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程兩大部分,其中系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程又分成血液、循環(huán)系統(tǒng)、消化與呼吸系統(tǒng)、泌尿、生殖與內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及胚胎學(xué)與組織器官發(fā)生學(xué)(原胚胎學(xué)內(nèi)容)等五個模塊進(jìn)行教學(xué),原組織學(xué)與胚胎學(xué)的教學(xué)內(nèi)容在以上五大模塊中穿行,第一至第五學(xué)期上課。在總體的教學(xué)編排上,組織學(xué)內(nèi)容在解剖學(xué)內(nèi)容完成后立即進(jìn)行,緊接會有生理、病理、病生等學(xué)科的內(nèi)容,具體安排內(nèi)容如下:

2.1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論

合計:分,144學(xué)時,其中理論82學(xué)時,實驗62學(xué)時?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)概論(1)第一學(xué)期開課(學(xué)分5,80學(xué)時,其中理論34學(xué)時,實驗46學(xué)時)設(shè)置的科目分為解剖學(xué)、基本組織學(xué)、生理學(xué)總論和基本病理學(xué)。其中基本組織學(xué)設(shè)置成共24學(xué)時,其中理論10學(xué)時,實驗14學(xué)時?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)概論(2)第二學(xué)期開課(學(xué)分4.0,學(xué)時64,其中理論44學(xué)時,實驗20學(xué)時)設(shè)置的科目分為基本病理學(xué)30學(xué)時、病理生理學(xué)總論24學(xué)時、藥理學(xué)總論10學(xué)時。其中涵蓋了原組織學(xué)緒論和總論的內(nèi)容,包括緒論、上皮組織、結(jié)締組織、軟骨、骨、血液、肌組織和神經(jīng)組織的內(nèi)容。其中理論教學(xué)和實驗課教學(xué)各12學(xué)時。

2.2系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程

系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程主要分為血液、循環(huán)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程,消化與呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程,泌尿、生殖與內(nèi)分泌系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程,神經(jīng)系統(tǒng)(含眼、耳、皮膚)醫(yī)學(xué)教程以及胚胎學(xué)與組織器官發(fā)生學(xué),前4種教程都涵蓋了解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。其中血液、循環(huán)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程是在第二學(xué)期開課(學(xué)分5.5,學(xué)時88學(xué)時,其中理論70學(xué)時,實驗18學(xué)時)其中包含組織學(xué)8個學(xué)時,包括理論4學(xué)時,實驗4學(xué)時。從章節(jié)分配上來說,循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)各占4學(xué)時。消化與呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程在第三學(xué)期開課(學(xué)分4.5,學(xué)時72,其中理論50學(xué)時,實驗22學(xué)時)其中組織學(xué)分為12學(xué)時,分為理論6學(xué)時,實驗6學(xué)時。泌尿、生殖與內(nèi)分泌系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程在第三學(xué)期開課(學(xué)分5.5,學(xué)時88學(xué)時,理論64學(xué)時,實驗24學(xué)時)組織學(xué)占有16學(xué)時,理論8個學(xué)時和實驗8個學(xué)時。神經(jīng)系統(tǒng)(含眼、耳、皮膚)醫(yī)學(xué)教程第4學(xué)期開課(學(xué)分6,學(xué)時96學(xué)時,理論74學(xué)時,實驗22學(xué)時)組織學(xué)占8學(xué)時(理論4學(xué)時,實驗4學(xué)時)。其中理論4學(xué)時,介紹皮膚、眼、耳的內(nèi)容。原胚胎學(xué)的內(nèi)容,則單獨開課,形成一門胚胎學(xué)與組織器官發(fā)生學(xué)的獨立課程?？傆嫗?2學(xué)時,其中理論20學(xué)時,實驗12學(xué)時。教學(xué)內(nèi)容方面,增加了神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳發(fā)生等內(nèi)容,進(jìn)一步充實了學(xué)習(xí)內(nèi)容。

3以器官系統(tǒng)為核心的醫(yī)學(xué)教學(xué)體制改革實踐內(nèi)容

3.1加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科之間的知識聯(lián)系性

對醫(yī)學(xué)教學(xué)中的課程編排實施整合,是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育體系的一項重點內(nèi)容。組織胚胎學(xué)作為醫(yī)學(xué)中一門基礎(chǔ)性學(xué)科,是研究人體微細(xì)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)功能的一門學(xué)科,它主要是對人體的生理、病理以及臨床研究方面打下基礎(chǔ)。在組織胚胎的相關(guān)教學(xué)中學(xué)校首先應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科之間的聯(lián)系性,學(xué)生只對這一項內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,在組織胚胎的學(xué)習(xí)中還應(yīng)該具體的結(jié)合其他相關(guān)科目的知識進(jìn)行學(xué)習(xí),這樣才能使學(xué)生在解決實際的問題中舉一反三,而不是將思維方式固定在一種解決形式上。在組織胚胎學(xué)的實際教學(xué)過程中,因為課堂學(xué)習(xí)的時間有限,所要學(xué)習(xí)的課程內(nèi)容較多,從而無法實現(xiàn)對其他科目相關(guān)的知識進(jìn)行學(xué)習(xí),這時候教師就可以在實驗課當(dāng)中對這方面的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充。例如,在學(xué)習(xí)到內(nèi)分泌系統(tǒng)中對甲狀腺的研究中,教師就可以對甲亢疾病的病例進(jìn)行引用,向?qū)W生展示出一些正常的甲亢在鏡下的照片,然后再具體結(jié)合患者在臨床反映以及一些臨床的各種癥狀進(jìn)行系統(tǒng)的分析和講解;在學(xué)習(xí)消化與呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程時,學(xué)生前期通過解剖學(xué)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí),對消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的大體結(jié)構(gòu)研究有了相當(dāng)?shù)牧私?此時筆者在前期的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步介紹消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的微細(xì)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)功能,而組胚的內(nèi)容結(jié)束后,學(xué)生后期將會馬上進(jìn)入病理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),這樣能加深學(xué)生對正常結(jié)構(gòu)如何產(chǎn)生病理改變到疾病的發(fā)生的理解,比如筆者在組胚的學(xué)習(xí)過程中給學(xué)生介紹了腮腺的微細(xì)結(jié)構(gòu),講解了腮腺的組織學(xué)構(gòu)成上包括了腺泡和導(dǎo)管,學(xué)生通過學(xué)習(xí)知道腮腺的導(dǎo)管是由一些上皮性的管道構(gòu)成,而在病理的學(xué)習(xí)中,學(xué)生就會學(xué)到腮腺黏液表皮樣癌,這種癌癥是在病理情況下,構(gòu)成導(dǎo)管的上皮細(xì)胞會發(fā)生癌變,進(jìn)而分化形成腫瘤組織,這樣學(xué)生對腫瘤的組織學(xué)來源和發(fā)生發(fā)展過程也有了更為深入的理解。另一方面來說,當(dāng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)方面的知識掌握到一定程度的時候,適當(dāng)給他們具體的列舉出一些實際的病例,這樣不但可以對學(xué)生在醫(yī)學(xué)方面學(xué)習(xí)和發(fā)展起到一定的幫助,同時還會激發(fā)出學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

3.2注重實驗教學(xué)的發(fā)展與改革

醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的實驗課程不只是只針對于知識的傳遞,實驗課程的根本目的就是要充分的發(fā)揮出學(xué)生的實際動手能力、思維想像能力以及對學(xué)習(xí)方面的主動性。在實驗課程的課堂上,對理論性的概念介紹要簡潔明了,精選出幾個相關(guān)問題,通過提問的方式去引導(dǎo)學(xué)生切實融入到實驗的氛圍中去。教師要對實驗中重點注意事項交代盡可能讓學(xué)生親手操作和實驗,以此來達(dá)到全面提升學(xué)生在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方面的能力。由于組胚的理論教學(xué)基本以老師對著圖片講解結(jié)構(gòu)和功能為主,學(xué)生對結(jié)構(gòu)的理解經(jīng)常缺乏較深入的認(rèn)識和立體的概念。在組胚內(nèi)容教學(xué)安排中,理論課和實驗課教學(xué)學(xué)時安排基本為1∶1。這樣充分保障了學(xué)生的實驗動手時間,有充足的時間在實驗室觀察切片和結(jié)構(gòu)模型,加深對結(jié)構(gòu)的理解。而且,為了適應(yīng)“器官系統(tǒng)為中心”的組胚教學(xué)需要,我們教研室在2014年對實驗室進(jìn)行了大規(guī)模的改造,投入約50萬元,配備了數(shù)碼互動系統(tǒng),保證上實驗課時人手一套互動系統(tǒng)。這套數(shù)碼互動系統(tǒng)的應(yīng)用,極大的方便了教學(xué)。原來在顯微鏡下直接觀察結(jié)構(gòu),現(xiàn)在基本在電腦上進(jìn)行,而且學(xué)生在觀察到典型的結(jié)構(gòu)還能進(jìn)行拍照和保存,方便學(xué)生之間進(jìn)行交流,取得了不錯的教學(xué)效果。

4教學(xué)體會及展望

篇5

關(guān)鍵詞：老年人；胃潰瘍；相關(guān)困素

老年人胃潰瘍和胃出血臨床多個條件，但也是一種胃潰瘍并發(fā)癥。患者由于物理退化，可能在臨床消化液侵蝕血管壁，血管壁引起出血，癥狀往往比較嚴(yán)重，臨床上有一定的死亡率。本文對我院的患者在胃出血性胃潰瘍的臨床資料進(jìn)行分析，對統(tǒng)計的臨床表現(xiàn)，診斷和治療，患者的臨床療效進(jìn)行了觀察和注意事項，為臨床診斷及治療提供一定的參考

1資料與方法

1.1一般資料 整理我院50例在2011年1月～2014年1月在胃出血，胃潰瘍，其中32例男性，18例女性，年齡68～85歲，平均（76.4±7.9）歲，患者都有不同程度的腹痛，便血癥狀，腹痛是漸進(jìn)的，部分患者劍突下疼痛，伴有惡心，嘔吐。50例無腹部和腹神經(jīng)板。臨床和內(nèi)鏡檢查，所有患者均符合胃潰瘍與出血性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床檢查，病變部位出血，根據(jù)臨床分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的50例患者中，輕度27例，中度13例，重度5例出血，5例胃穿孔。

1.2治療 患者入院后，診斷，治愈的和及時的，給予抗休克治療，使用局部止血藥，腎上腺素冰鹽水，云南白藥，管注入凝血酶，患者肌注維生素K1，靜脈滴注酚磺乙胺，根據(jù)患者的實際情況，選擇輸液，補(bǔ)充循環(huán)血容量正常和穩(wěn)定的患者。根據(jù)臨床和健康的患者制定相應(yīng)的治療方案，患者的實際情況，包括手術(shù)和非手術(shù)治療，根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[2]。在同一時間與患者的臨床護(hù)理的動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理，以及患者的統(tǒng)計記錄。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 這種治療是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床療效分，其中痊愈，好轉(zhuǎn)和無效。治療：患者的臨床癥狀，胃潰瘍和胃出血恢復(fù)正常，沒有更多的一般符號變化，我臨床胃鏡病灶愈合；改進(jìn)：患者的臨床癥狀恢復(fù)正常，但仍有一定程度的腹痛病例，患者病情面積減少，但不能完全治愈無效：無變化或惡化的癥狀，臨床死亡。

2結(jié)果

通過臨床治療，50例患者通過手術(shù)治療47例，其中治愈36例，好轉(zhuǎn)11例，無死亡。

3討論

一旦患者出現(xiàn)胃潰瘍，很多患者都很難在臨床得到徹底治療；或是在臨床出現(xiàn)漏診而誘發(fā)患者胃潰瘍加重，并發(fā)胃出血和胃穿孔。很多患者在臨床初期的癥狀都非常輕微，生活和檢查當(dāng)中容易忽略，且老年患者的疼痛感覺相對較弱，病程時間較長，造成潰瘍穿孔大，刺激性的胃酸和食物等進(jìn)入腹腔后就可能造成嚴(yán)重污染，加之患者的身體免疫力和抵抗力較弱，臨床發(fā)生感染情況較多，引起臨床其他并發(fā)癥的發(fā)生，最終造成患者死亡等[3]。對于藥物止血效果不明顯的患者，可以采用內(nèi)鏡下止血，通過內(nèi)鏡對病灶部位進(jìn)行藥物噴灑，老年患者的胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險是非常大的，因為患者的體質(zhì)是退化的，大多具有不同程度的動脈硬化，外周小動脈的變化，在體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)，并在臨床上患者分泌功能也有一定的降低胃粘膜萎縮，在里面，所以容易胃潰瘍形成。一旦與胃潰瘍患者，許多患者是完全在臨床治療非常困難；漏診胃潰瘍患者和臨床誘導(dǎo)的增加，并發(fā)胃出血、胃穿孔。在許多患者的早期臨床癥狀非常輕微，生活和檢查忽略容易，老年患者的疼痛是相對薄弱的，持續(xù)的時間較長，導(dǎo)致潰瘍穿孔，刺激胃酸和食物可能會造成嚴(yán)重的污染，進(jìn)入腹腔，與患者的免疫力和抵抗力較弱，臨床發(fā)生感染較多，導(dǎo)致其他的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。胃潰瘍胃出血的關(guān)鍵是患者的診斷可經(jīng)胃鏡檢查的患者，絕大多數(shù)癥狀，臨床效果理想，實現(xiàn)了超過95%的檢出率，治療效果有直接關(guān)系，出血部位，出血量的速度，是治療的先決條件的影響。藥物的患者有明顯的止血作用，可通過內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡下病變的治療，通過噴涂，在這項研究中[4]，患者接受胃鏡檢查，診斷是有效的，臨床效果顯著，且治療期間，止血的情況沒有得到有效控制，2例合并心肌缺血的治療，患者最終死亡。在這組患者的治療總有效率為94%，臨床治療有效率是優(yōu)秀的，但由于身體原因和手術(shù)治療的老年患者的禁忌，有些患者不能通過手術(shù)治療，在臨床治療效果不明顯，從患者的治療和診斷分析胃出血，胃潰瘍可以進(jìn)行胃鏡檢查，確診的疾病患者，一旦患者出現(xiàn)腹痛，大便異常，惡心，嘔吐等癥狀，我們需要加強(qiáng)的范圍檢查，確診病患者。臨床治療根據(jù)實際情況進(jìn)行分析，合理的治療方案，有效地改善患者的預(yù)后。老年患者持續(xù)時間相對較長的胃潰瘍，臨床癥狀不明顯，缺乏法律，周期性的上腹部不適。有時為無痛性潰瘍，觀察內(nèi)鏡下潰瘍面積，為更多表現(xiàn)的是較大的，較高的位置；同時，潰瘍愈合慢，易復(fù)發(fā)；出血，穿孔和癌癥的發(fā)病率高，因此對胃潰瘍的影響因素在老年原。

胃潰瘍是一種常見的疾病，病因復(fù)雜，尚未完全清楚，近年來，在老年人的增長趨勢，胃潰瘍的患病率，多數(shù)患者存在幽門螺桿菌感染，而在同一時間，性別，年齡，教育程度，吸煙，飲酒，飲食，心理健康，基礎(chǔ)疾病和服用非甾體抗炎藥和非甾體類抗消化性潰瘍病的發(fā)病率之間有很高的相關(guān)性。對老年人胃潰瘍的危險因素的研究，大量的報道在國內(nèi)外。如何正確評價各種因素對老年胃潰瘍的發(fā)生，發(fā)展的預(yù)防，治療和預(yù)后有重要影響的評價。本研究結(jié)果顯示，年輕的年齡和文化層次較高的老年人更關(guān)注自己的健康，疾病和吸煙，飲酒，少；不規(guī)則的飲食對老年性胃潰瘍的影響較大。吸煙，飲酒，飲食不規(guī)律是不健康的生活方式，吸煙可增加胃粘膜血流量減少，增加胃酸，胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，胃粘膜前列腺素合成的抑制，從而弱化了"保護(hù)"機(jī)制，這是很容易出血性胃潰瘍。酒精可直接損害胃粘膜，因此，吸煙和飲酒對消化性潰瘍是壞的。沒有一個健康的飲食，如辣和不規(guī)則的飲食和酒精直接損傷胃粘膜，進(jìn)展的胃潰瘍，出血，穿孔，甚至惡性腫瘤。心理健康因素，潛在的疾病，服用非甾體抗炎藥也會影響胃潰瘍發(fā)展到一定程度[5]，但結(jié)果表明，主要的風(fēng)險因素不是老年胃潰瘍?？傊?，要有效的健康教育和隨訪的老年胃潰瘍患者，應(yīng)去除和避免誘發(fā)因素，對高危人群的生活和飲食習(xí)慣，以減少胃潰瘍的復(fù)發(fā)，在老年患者胃潰瘍率高，早檢查，早診斷、早治療，以提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

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