序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病種，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)科；老年；貧血

引言

根據(jù)我國(guó)第六次人口普查結(jié)果[1]及老年社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[2]，我國(guó)2010年已進(jìn)入老年社會(huì)[3]。貧血是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)也是最頑固的一種疾病[4]，且近年來(lái)發(fā)病率逐年攀升[5]。老年人貧血的高發(fā)病率很大程度上預(yù)示著老年人其他疾病的高發(fā)病率，并且貧血嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，早期確診貧血有重要的臨床意義[6]。貧血的早期臨床癥狀常不典型，發(fā)生和發(fā)展往往較隱匿，容易被臨床醫(yī)生疏漏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，甚至逐漸加重變成嚴(yán)重貧血；而嚴(yán)重貧血可以導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，引起眩暈、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀。而重癥醫(yī)學(xué)科老年患者多為病重的存在意識(shí)障礙或失語(yǔ)、失能老人，常無(wú)法正常表達(dá)主觀感受，使重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)師對(duì)存在上述癥狀的重癥病人的病情容易產(chǎn)生誤判，影響臨床診治。并且目前各地血源均較為緊張，當(dāng)貧血加重出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，進(jìn)行輸血治療的難度較大，因貧血導(dǎo)致病情加重及輸血而直接或間接產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用增加；因此，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科患者貧血情況作出分析和評(píng)價(jià)，可以及早對(duì)貧血患者進(jìn)行治療干預(yù)，中斷貧血的進(jìn)展和加重，提高重癥老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不但可以更好地指導(dǎo)臨床工作，還可以取得較好的社會(huì)效益。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1一般資料。連續(xù)收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年內(nèi)科病人102例的資料為研究對(duì)象，均進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，年齡大于60歲，其中男性82例，女性20例，年齡61～96歲，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中輕度貧血33例、中度貧血39例、重度貧血13例。1.1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)。資料不全、急性失血性疾病、血液病和已確診的惡性腫瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集方法。查閱病歷資料，記錄病人的年齡、性別、ID、血常規(guī)等結(jié)果，運(yùn)用貧血嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用MicrosoftExcel2007軟件包，統(tǒng)計(jì)患者貧血程度構(gòu)成比。

1.3結(jié)果

（1）102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人沒(méi)有以貧血為指征收住的病例。（2）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見(jiàn)的疾病。（3）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中輕度、中度、重度貧血所占比例分別為32.35%、38.24%、12.75%。

2討論

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，骨髓造血功能減退，機(jī)體造血組織的應(yīng)激適應(yīng)能力降低，而重癥老年患者的內(nèi)環(huán)境平衡極易被打破，當(dāng)病情逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能損傷，已經(jīng)隨年齡增長(zhǎng)而衰退的造血功能進(jìn)一步受到抑制，可能導(dǎo)致重度貧血的發(fā)生，進(jìn)而影響體內(nèi)氧氣、能量分配，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的進(jìn)一步紊亂失調(diào)，影響生命健康[8,9]。

2.1貧血是并存疾病中常見(jiàn)病

本研究中，在102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中，沒(méi)有以貧血為指征收住重癥醫(yī)學(xué)科的病例，但是貧血卻以83.33%的比重位列并存疾病譜最常見(jiàn)疾病的第一位。這考慮與老年貧血病人的就診方式有關(guān)：老年急性失血病人雖然可能出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，但通常伴隨有嚴(yán)重外傷、大咯血、消化道大出血等嚴(yán)重病情，能夠引起病人或家屬重視及時(shí)就診，醫(yī)院急診則習(xí)慣根據(jù)引起大出血的原因選擇相關(guān)科室進(jìn)行急診處置，處置完畢后才轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療；而老年慢性貧血患者發(fā)病緩慢，輕度或者中度貧血臨床表現(xiàn)往往不具備特異性，同時(shí)老年人常合并多種疾病，社區(qū)或門診醫(yī)生在接診時(shí)會(huì)忽略貧血的診斷而首先考慮為其他疾病，導(dǎo)致難以做到早期診斷，容易被誤診[10]。老年人不重視貧血的早期治療，到就診時(shí)已發(fā)展到中重度貧血[11]，此時(shí)往往伴隨有明顯的氣短甚至端坐呼吸等呼吸系統(tǒng)癥狀或心悸、心率明顯加快甚至心功能不全等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，對(duì)日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，從而使貧血以一種伴隨疾病或并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。

2.2重癥醫(yī)學(xué)科老年患者貧血原因

本研究發(fā)現(xiàn)，102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中，貧血情況有以下特點(diǎn)：（1）貧血出現(xiàn)的幾率高，以83.33%的比例位列并存疾病譜最常見(jiàn)疾病的第1位；貧血病人中以中度貧血最常見(jiàn)，達(dá)到38.24%，重度貧血較少，僅占12.75%。（2）老年人慢性貧血的原因主要有：最常見(jiàn)的病因是重癥或慢性感染和各種惡性腫瘤，如肺炎、慢性腎盂腎炎、泌尿道感染、肝膿腫、肺膿腫、結(jié)核病、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、急性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、真菌感染等；貧血程度和病因程度呈正相關(guān)且相互影響[12]；也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良也是常見(jiàn)的導(dǎo)致貧血的因素[13]，與老年人基礎(chǔ)代謝率低，胃壁細(xì)胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足，進(jìn)食少，加之部分老年人有偏食、限制飲食等習(xí)慣，易造成維生素B12、葉酸及鐵的攝入不足,導(dǎo)致貧血的發(fā)生。其他原因包括：藥物對(duì)骨髓造血功能的抑制和紅細(xì)胞生成的影響；骨髓造血功能隨年齡的增長(zhǎng)而衰減；老年人的免疫器官及其活動(dòng)都趨向衰退[14]。（3）老年人貧血主要表現(xiàn)有：多為輕度至中度貧血，多伴有慢性疾病，且病程較長(zhǎng)，治療效果不理想；皮膚、黏膜蒼白、粗糙、灰暗缺乏光澤；免疫力下降、容易感染；神經(jīng)系統(tǒng)方面有頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、耳鳴眼花、肢端麻木；消化系統(tǒng)方面可有消化不良、腹部脹滿、食欲減退；輕度貧血，由于機(jī)體存在一定程度的代償和適應(yīng)能力，平靜時(shí)可無(wú)明顯呼吸與循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，活動(dòng)后由于機(jī)體處于低氧和高二氧化碳狀態(tài)，則會(huì)出現(xiàn)呼吸加快加深、心率加快和心悸等組織缺氧表現(xiàn)，重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能出血心悸、心率加快、氣短甚至端坐呼吸。（4）貧血可使老年人體力活動(dòng)受限、認(rèn)知能力障礙、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高，使老年人生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院時(shí)間的增加必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、院內(nèi)感染幾率的增加，進(jìn)而加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加醫(yī)療資源的消耗。

2.3重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的治療

重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的治療：（1）病因治療主要是針對(duì)引起或加重貧血的不同的慢性疾病進(jìn)行針對(duì)性的治療，促使慢性疾病病情的好轉(zhuǎn)及貧血程度的減輕；（2）血紅蛋白低于60g/L的慢性貧血患者，可考慮進(jìn)行成分輸血；血紅蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在積極治療導(dǎo)致大量失血的病因同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行成分輸血，出血量較大者應(yīng)考慮同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子的丟失；（3）對(duì)慢性貧血病人，特別是合并慢性腎功能衰竭、存在腎性貧血的病人可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分鐘用完，每周3次；之后根據(jù)血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過(guò)200U/kg，每周3次；當(dāng)血紅蛋白值達(dá)到100g/L～120g/L（紅細(xì)胞壓積30%～35%）時(shí)，每周總維持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能導(dǎo)致血壓升高、注射部位血栓或癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，所以EPO不能靜脈滴注或與其他藥混合使用，有高血壓、癲癇病史、局部缺血性血管病或可能對(duì)EPO過(guò)敏的患者慎用或禁用；使用期間需密切監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、血壓和血清電解質(zhì)的變化。（4）患者總鐵結(jié)合力＞300mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%、MCV＜80fl時(shí)，常同時(shí)存在缺鐵性貧血，可補(bǔ)充鐵劑，如葡萄糖酸亞鐵糖漿，每次10mL～20mL，一日2～3次。

2.4重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的預(yù)防

重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的預(yù)防：（1）重癥醫(yī)學(xué)科老年病人各臟器功能減退，常有多種疾病并存，使用多種藥物治療，特別是嚴(yán)重感染時(shí)，多種強(qiáng)力抗生素的使用往往進(jìn)一步影響臟器功能，極易在老年生理性造血功能減退的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病理性造血功能障礙，加重貧血的程度、增加糾正貧血的難度；因此，重癥老年病人用藥時(shí)要充分考慮老年人的病理生理特點(diǎn)，合理選擇藥物種類、選擇合適的劑量和用藥頻率，減少或避免使用可能對(duì)造血系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的藥物，預(yù)防貧血的發(fā)生和貧血程度的加重；（2）重癥醫(yī)學(xué)科老年病人在積極治療感染、進(jìn)行器官功能和生命支持的同時(shí)，應(yīng)該同時(shí)治療存在的慢性疾病，可以采用減少藥物劑量、縮短療程的方式治療，避免慢性疾病在病重期間出現(xiàn)進(jìn)展和加重；（3）增強(qiáng)機(jī)體免疫力，合理膳食，保證滿足重病期間機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的需求。

篇2

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)生；急診醫(yī)學(xué)；教學(xué)思考

全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學(xué)科的特性還是工作環(huán)境，急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)有著密切聯(lián)系。我院是三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，急診教研室承擔(dān)了我院全科醫(yī)學(xué)生的大部分教學(xué)任務(wù)。在教學(xué)過(guò)程中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以達(dá)到培養(yǎng)全科醫(yī)生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學(xué)過(guò)程中不斷改進(jìn)教學(xué)方法，具體報(bào)道如下。

1了解培養(yǎng)全科醫(yī)生的內(nèi)在要求

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科有以下4大特性：學(xué)科屬性實(shí)用性強(qiáng)；學(xué)科內(nèi)容具有廣泛性和綜合性；診療思維過(guò)程強(qiáng)調(diào)整體性；學(xué)科體系與人才培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)階段具有不可分割性[1]。全科醫(yī)生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉(zhuǎn)診及健康教育問(wèn)題。這要求全科醫(yī)生在平時(shí)的工作中，既要幫助老百姓診治常見(jiàn)病，又要及時(shí)做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預(yù)防工作。可見(jiàn)全科醫(yī)學(xué)的最重要特點(diǎn)是綜合性和實(shí)用性。在探尋全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式過(guò)程中，需尊重這一規(guī)律，才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生[2]。

2注重臨床思維的拓展

正確的臨床思維能力對(duì)全科醫(yī)生的工作具有重要意義。（1）注重橫向思維（以癥狀為主線）培養(yǎng)。全科醫(yī)生擔(dān)負(fù)著基層大量患者的分診工作，需要在資料和時(shí)間有限、病因診斷不明的情況下，對(duì)各種疾病進(jìn)行合理處置，而對(duì)急、危、重癥患者則先救命再治病，故教學(xué)中應(yīng)打破原來(lái)教學(xué)過(guò)程中以疾病的發(fā)展為主線的思維方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐园l(fā)熱、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困難、昏迷、休克等常見(jiàn)急診癥狀為主線，貫穿引起該癥狀的疾病，結(jié)合病史、癥狀，在最短的時(shí)間里得出初步診斷，進(jìn)行救治，再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果做進(jìn)一步處理，以防止疾病發(fā)展到不可逆階段。（2）我們?cè)诮虒W(xué)中引用了目前抗感染治療中常用的“降階梯”思維方式[3]。這種思維方式需要有牢固的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，要求醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)確定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能進(jìn)展至何種階段，哪些是患者最需要解決的首優(yōu)的問(wèn)題。通過(guò)這種獨(dú)特的急診臨床思維的培養(yǎng)，提高了全科醫(yī)生救治患者的成功率，減少了誤診率，避免了延誤患者病情，從而保證了居民健康。

3一對(duì)一床旁互動(dòng)教學(xué)模式

雖然三級(jí)醫(yī)院急診門診病種豐富、病情復(fù)雜，但當(dāng)今醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生臨床操作機(jī)會(huì)少，且傳統(tǒng)被動(dòng)式教學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，因此我們采取了一對(duì)一床旁互動(dòng)教學(xué)模式。疾病的整個(gè)診治過(guò)程由帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)，全科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查后，分析、總結(jié)并提出診療意見(jiàn)[4]。帶教教師指出其中存在的問(wèn)題，并與全科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)討論，得出最佳治療方案。最后結(jié)合全科醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)一步總結(jié)該疾病診治過(guò)程及注意事項(xiàng)。通過(guò)這樣的互動(dòng)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生可以了解自己知識(shí)的不足點(diǎn)，帶著問(wèn)題去積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高了分析和解決問(wèn)題的臨床能力。

4聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)提高臨床技能的培訓(xùn)

急診工作量大，患者較多，帶教教師要花大量的時(shí)間完成繁重的工作，因此講解示教時(shí)間較少；而且對(duì)于急危重癥患者，需要在最短時(shí)間內(nèi)消除威脅生命的因素，教師無(wú)法像其它專科那樣進(jìn)行詳細(xì)的講解和示教；加之學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，常常感覺(jué)自己無(wú)法參與救治生命活動(dòng)，導(dǎo)致學(xué)生責(zé)任感和使命感不強(qiáng)，對(duì)急診醫(yī)學(xué)的興趣減退。為了解決這一客觀矛盾，我們急診教研室開(kāi)展了在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)教學(xué)技術(shù)，取得了較好的效果。互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)學(xué)習(xí)彌補(bǔ)了教師講解示范少這一缺點(diǎn)，為培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。

5注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

全科醫(yī)生除了承擔(dān)社區(qū)臨床綜合救治工作，還承擔(dān)了慢性病管理及預(yù)防保健工作，這些工作均需要與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通。由于急診科的特殊性，患者發(fā)病急，危重癥多，臨床急救技術(shù)操作有一定危險(xiǎn)性，家屬對(duì)患者病情的轉(zhuǎn)歸往往不理解和不易接受，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。應(yīng)注重對(duì)全科醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，掌握接觸患者的技巧，取得患者及家屬的信任，結(jié)合實(shí)際情況教授學(xué)生溝通技巧。此外教學(xué)過(guò)程中需強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療程序，杜絕診療操作過(guò)程中的隨意性和不規(guī)范行為，避免引發(fā)醫(yī)療糾紛。

總之，能否培養(yǎng)出大批合格的全科醫(yī)生，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的特殊性，雖采取了相應(yīng)的措施，但仍然存在許多問(wèn)題。因此在今后的教學(xué)中，將順應(yīng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，不斷探索、改進(jìn)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格的人才。

作者:文靜 陳安寶 關(guān)黎 韓瑞 單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科

參考文獻(xiàn)

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篇3

優(yōu)化學(xué)位課程的設(shè)置。進(jìn)一步明確學(xué)術(shù)型和臨床型碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，修訂和完善培養(yǎng)方案。根據(jù)培養(yǎng)類型和專業(yè)，按需設(shè)課，建立學(xué)術(shù)型和臨床型兩種課程體系。由于臨床型側(cè)重于臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的學(xué)習(xí)、臨床思維能力的培養(yǎng)，基礎(chǔ)課程要進(jìn)一步優(yōu)化，要緊密聯(lián)系臨床，結(jié)合呼吸內(nèi)科特色開(kāi)設(shè)相應(yīng)的臨床基礎(chǔ)課和臨床技能課，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和靈活性。如開(kāi)設(shè)臨床基本醫(yī)技和技能訓(xùn)練課程，采取臨床講授、示教及分組操作訓(xùn)練等多種形式進(jìn)行全面培訓(xùn)，為進(jìn)入臨床做準(zhǔn)備。增加本學(xué)科發(fā)展的新理論和新的診療技術(shù)為選修課，以開(kāi)拓研究生的視野，使其了解本學(xué)科發(fā)展的新動(dòng)向。開(kāi)展靈活多樣的教學(xué)。開(kāi)展形式多樣的教學(xué)活動(dòng)，盡可能擴(kuò)大研究生在臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的知識(shí)面。教學(xué)查房、臨床病例討論會(huì)、全院疑難病例會(huì)診是培養(yǎng)年輕醫(yī)師形成正確的臨床思維，提高臨床基本技能的行之有效的途徑。作者所在單位每周三上午進(jìn)行院士疑難病例大查房，放射科、病理科及相關(guān)科室均參與討論，幫助研究生認(rèn)識(shí)影像學(xué)的征象，提高影像學(xué)診斷技能，加深其對(duì)呼吸系統(tǒng)各類疾病病理表現(xiàn)的理解。堅(jiān)持每周1次小講座，如就抗菌藥物的合理應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用、霧化治療、血?dú)夥治觥㈦y治性哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療、胸部影像學(xué)等組織專題學(xué)習(xí)。開(kāi)展讀書(shū)報(bào)告會(huì)、研討會(huì)、研究生論壇等，調(diào)動(dòng)廣大研究生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其自主閱讀的能力，查找文獻(xiàn)的能力、表達(dá)能力、總結(jié)能力，幫助其提高英語(yǔ)水平。

2加強(qiáng)臨床能力的培養(yǎng)

實(shí)行臨床準(zhǔn)入考核制度。研究生進(jìn)入實(shí)習(xí)前，必須通過(guò)臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能考核，合格者方能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。①入學(xué)前曾在三級(jí)甲等醫(yī)院從事本專業(yè)臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)證書(shū)的研究生，經(jīng)審查考核后可直接進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；②應(yīng)屆、入學(xué)前未從事呼吸內(nèi)科臨床工作的研究生，經(jīng)大內(nèi)科臨床培養(yǎng)、考核合格后，才能進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；③進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生，經(jīng)我所導(dǎo)師組及醫(yī)務(wù)科處方權(quán)考核批準(zhǔn)后，可參加一線值班。

進(jìn)行崗前培訓(xùn)。對(duì)進(jìn)入臨床前的所有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)院培訓(xùn)和科室培訓(xùn)。醫(yī)院層面的培訓(xùn)由人事培訓(xùn)科組織，聘請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫(yī)院感染、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度等。科室的崗前培訓(xùn)則安排專項(xiàng)帶教教師對(duì)氧療、吸痰、手術(shù)無(wú)菌技術(shù)、胸腔穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等呼吸內(nèi)科的常規(guī)診療技術(shù)及對(duì)肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見(jiàn)病的診治流程進(jìn)行講解。培訓(xùn)目的讓研究生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前就對(duì)醫(yī)院臨床工作的要求有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，初步具備開(kāi)展臨床工作的技能，規(guī)范研究生的臨床工作。

制定并細(xì)化培訓(xùn)方案。作者所在單位要求臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在大內(nèi)科培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，深入到呼吸內(nèi)科培養(yǎng)，著重于呼吸內(nèi)科的臨床思維和救治能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。具體要求如下：①對(duì)于內(nèi)科學(xué)進(jìn)行選擇性輪科，不可少于3個(gè)三級(jí)學(xué)科，其中心內(nèi)科和消化內(nèi)科各3個(gè)月，急診科兩個(gè)月，對(duì)內(nèi)科的基本功進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化訓(xùn)練。②在呼吸內(nèi)科各亞專科，如呼吸危重癥醫(yī)學(xué)、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞專科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時(shí)間不少于1年。③結(jié)合個(gè)人的專業(yè)方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測(cè)、胸外科、細(xì)菌室等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時(shí)間為1－3個(gè)月。④每周跟導(dǎo)師出1次專家門診。借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)研究生臨床培訓(xùn)制定量化指標(biāo)，如對(duì)所管床位數(shù)，收治病人人數(shù)和病種的要求，操作的種類和數(shù)量，需要掌握的專科理論知識(shí)等作出詳細(xì)的規(guī)定。通過(guò)規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，不但要求研究生掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見(jiàn)肺部真菌病等少見(jiàn)病。要求熟練掌握呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術(shù)、動(dòng)脈穿刺與血?dú)夥治觥⑿厍淮┐讨霉苄g(shù)、胸膜活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、人工氣道的建立與管理、有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測(cè)、循環(huán)支持及循環(huán)功能監(jiān)測(cè)等。

完善考核標(biāo)準(zhǔn)與方法。臨床能力的培養(yǎng)是一個(gè)進(jìn)與積累的過(guò)程，必須格外注意對(duì)平時(shí)經(jīng)常性考核的監(jiān)督管理與落實(shí)。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養(yǎng)手冊(cè)，詳細(xì)記錄輪科期間的臨床實(shí)踐情況，如收治病例數(shù)，書(shū)寫病歷的情況，診療操作次數(shù)，參加病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、臨床科研的次數(shù)及帶教的人數(shù)等，進(jìn)行自我鑒定，多方面綜合評(píng)估的方法，力求客觀和公平。

3加強(qiáng)臨床科研能力的培養(yǎng)

將科研能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過(guò)程，重點(diǎn)是讓研究生掌握科學(xué)研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設(shè)計(jì)合理的技術(shù)路線、分析數(shù)據(jù)和研究結(jié)果等。導(dǎo)師在教學(xué)查房中指導(dǎo)研究生掌握科學(xué)的臨床思維方法，在臨床診療過(guò)程中帶著科研的思維去思考，培養(yǎng)其敏銳的科研思維洞察力，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，敢于提出不同的觀點(diǎn)與意見(jiàn)。在臨床實(shí)踐中，要調(diào)動(dòng)研究生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)他們對(duì)本專業(yè)熱點(diǎn)、難點(diǎn)的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)的研究等。通過(guò)完整的科研訓(xùn)練，為今后的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4加強(qiáng)英語(yǔ)應(yīng)用能力的培養(yǎng)

篇4

【關(guān)鍵詞】:血液內(nèi)科;臨床實(shí)習(xí);教學(xué)方法

1明確血液科實(shí)習(xí)目標(biāo)

臨床實(shí)習(xí)不同于理論學(xué)習(xí),血液科病種專科性極強(qiáng)的特殊性,在短短一月的時(shí)間要求實(shí)習(xí)生通過(guò)臨床實(shí)習(xí)全面掌握血液系統(tǒng)疾病的診療規(guī)范是不可能的,因此,對(duì)于實(shí)習(xí)生的血液科實(shí)習(xí)目標(biāo)不能全面廣泛,而應(yīng)該突出重點(diǎn),做到有的放矢,避免實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中因?yàn)閮?nèi)容繁多復(fù)雜而放棄學(xué)習(xí).制定目標(biāo)應(yīng)考慮到一方面讓實(shí)習(xí)生掌握了解血液科常見(jiàn)病的診療規(guī)范和急危重癥的處理方法,另一方面通過(guò)血液科實(shí)習(xí)讓其在對(duì)血液病患者的日常管理中找到各個(gè)內(nèi)科共性的診療思維,以繼續(xù)強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng).具體考慮應(yīng)包括以下七個(gè)內(nèi)容:①掌握和熟悉血液系統(tǒng)疾病病種,重點(diǎn)掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理.要求掌握下列疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療常規(guī),包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤.②掌握各種常見(jiàn)的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷;掌握與血液內(nèi)科相關(guān)的各種常見(jiàn)表現(xiàn)的基本思維方法,如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等.熟悉內(nèi)科臨床診療的基本思維方法,如休克、意識(shí)障礙、發(fā)熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等.③熟練掌握各種穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點(diǎn)掌握內(nèi)容,熟悉各種診療器械的使用.了解常用診療操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥.④掌握內(nèi)科常用藥物的種類、作用、適應(yīng)證、禁忌證、劑量、不良反應(yīng).掌握正規(guī)處方、醫(yī)囑書(shū)寫和應(yīng)用.⑤掌握內(nèi)科的各種常規(guī)器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果判讀及其臨床意義.⑥要求了解:輸血常規(guī)及輸血反應(yīng)的處理;常用的化療藥物使用常規(guī);造血干細(xì)胞移植技術(shù);骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷;血液學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義.⑦熟悉醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通技巧,培養(yǎng)全心全意為病患服務(wù)的良好職業(yè)道德.除掌握培訓(xùn)基本要求外,不同年級(jí)實(shí)習(xí)生需重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容不同:第一年實(shí)習(xí)生,能準(zhǔn)確詢問(wèn)、書(shū)寫病史,進(jìn)行全面體格檢查,必須全部完成大病歷,平均每月至少5份;第二年實(shí)習(xí)生,以強(qiáng)化臨床技能為主,要求能熟練掌握各項(xiàng)臨床操作技能,包括心電圖、讀片、心肺復(fù)蘇等;第三年實(shí)習(xí)生,通過(guò)臨床一線的強(qiáng)化鍛煉,提高病例分析能力及臨床綜合處理能力,打好臨床工作的基礎(chǔ).

2血液科實(shí)習(xí)方法

近年來(lái),我國(guó)醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)注意到以前“重理論輕實(shí)踐”的教學(xué)模式弊端,在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前,已進(jìn)行初步的臨床技能培訓(xùn),但這種培訓(xùn)往往只是基礎(chǔ)培訓(xùn),與專業(yè)知識(shí)有脫節(jié)傾向,導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)階段臨床技能較差,不能很好地勝任臨床工作[2].有研究發(fā)現(xiàn),綜合的技能訓(xùn)練可明顯提高學(xué)生的臨床基本技能,對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和提升臨床動(dòng)手能力有重要意義[3G5].血液科疾病專科性強(qiáng)、診斷治療過(guò)程復(fù)雜、更新進(jìn)展快、臨床操作多,若不講究方法,學(xué)生實(shí)習(xí)僅浮于表面,不能真正深入,最后的結(jié)果很有可能是實(shí)習(xí)如蜻蜓點(diǎn)水一晃而過(guò),學(xué)生收獲甚微.在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)講究多種教學(xué)方法的應(yīng)用,讓血液科實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?shí)習(xí)生為主導(dǎo)的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程,將角色由實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為轉(zhuǎn)化為住院醫(yī)師,讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,提高實(shí)習(xí)質(zhì)量.實(shí)習(xí)方法包括如下內(nèi)容:①實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制(主治職稱以上),專人帶教.以內(nèi)科學(xué)臨床技能學(xué)等為基本教材教學(xué).②輪轉(zhuǎn)期間,每名參與實(shí)習(xí)的醫(yī)師在主治醫(yī)師帶領(lǐng)下經(jīng)管病床3~6張,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,參與病史詢問(wèn)、體格檢查、分析化驗(yàn)檢查結(jié)果、確定診斷及提出治療方案全程.通過(guò)全程參與,有助于提高學(xué)生臨床動(dòng)手能力、醫(yī)患溝通能力及理論聯(lián)系實(shí)際能力[6]③查房過(guò)程中采取以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(proGblemGbasedlearning,PBL).PBL始于1910年的美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,1958年我國(guó)首次引入此法[7].它強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué),以此調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的一種教學(xué)模式[8].以“淋巴結(jié)腫大查因”臨床病例為例,首先提問(wèn):淋巴結(jié)腫大采集病史要具體詢問(wèn)哪些內(nèi)容,可能的伴隨癥狀有哪些,淺表淋巴結(jié)的分區(qū),淋巴結(jié)體檢的具體項(xiàng)目等問(wèn)診和體檢的相關(guān)內(nèi)容.學(xué)生回答、教師補(bǔ)充后讓學(xué)生通過(guò)臨床病例的問(wèn)診和體檢過(guò)程強(qiáng)化相關(guān)知識(shí),然后先讓學(xué)生分析病例,帶教教師再次針對(duì)病例提出問(wèn)題:如何根據(jù)患者提供的病史及體檢結(jié)果作出初步診斷?可能的鑒別診斷?為明確診斷需要做哪些檢查?學(xué)生回答后再指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例制定診療計(jì)劃.在問(wèn)題的引導(dǎo)之下,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)的獲取知識(shí),調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、記憶和應(yīng)用,并且有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床思維、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力.④查房過(guò)程中向?qū)W生介紹血液病最新前沿進(jìn)展.血液病學(xué)是一門發(fā)展非常迅速的學(xué)科,隨著免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展,多種血液病的發(fā)病機(jī)制不斷被揭示,血液病的診斷、預(yù)后判斷和治療觀點(diǎn)發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變.課本知識(shí)滯后于臨床實(shí)踐的需求,故實(shí)習(xí)生及臨床醫(yī)師應(yīng)不斷更新、豐富自己的新知識(shí),在從新知識(shí)獲得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)指導(dǎo)患者治療的同時(shí),可以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維,開(kāi)拓視野,掌握最新技術(shù)進(jìn)展[9].帶教教師應(yīng)安排題目,指導(dǎo)實(shí)習(xí)生查閱文獻(xiàn),制作PPT,輪轉(zhuǎn)期間需在科內(nèi)進(jìn)行一次專題匯報(bào).⑤在實(shí)踐過(guò)程中,需按要求盡可能學(xué)習(xí)和掌握常見(jiàn)多發(fā)病,首先保證對(duì)所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結(jié)果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過(guò)患者診療經(jīng)過(guò)全面掌握相應(yīng)病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則,并在此基礎(chǔ)上全面了解病房其他病種,同時(shí)結(jié)合視聽(tīng)教材、多媒體課件和病案了解少見(jiàn)或罕見(jiàn)病種.⑥結(jié)合病房病例在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題,每1~2周由科室安排一次講座,主要就血液系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的發(fā)病現(xiàn)狀、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行講解,以加深實(shí)習(xí)生對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病的認(rèn)識(shí),使學(xué)生更熟練地掌握專業(yè)理論知識(shí),以便將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐,提高臨床工作能力.⑦每周進(jìn)行1~2次教學(xué)查房,實(shí)習(xí)生須全面掌握患者病情,進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào),病情分析,提出自己的診治見(jiàn)解,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完善患者診治方案,并記錄在醫(yī)療文件中.⑧每周進(jìn)行一次疑難重癥或死亡病例討論,要求實(shí)習(xí)醫(yī)師提前熟悉患者病情,討論時(shí)須發(fā)表個(gè)人對(duì)患者的病情分析及治療見(jiàn)解.⑨臨床技能教學(xué)安排:跟隨指導(dǎo)教師,根據(jù)患者情況隨時(shí)安排,先進(jìn)行操作觀摩,可熟練描述操作流程后在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作,出科時(shí)至少完成6~8例骨穿＋骨髓活檢操作.為了讓學(xué)生全面掌握骨髓穿刺術(shù),首先帶教教師應(yīng)向?qū)W生介紹骨髓檢查的目的意義、適應(yīng)證、禁忌證,然后示范完整標(biāo)準(zhǔn)的骨髓穿刺過(guò)程.在操作過(guò)程中,帶教教師應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)骨髓穿刺術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括無(wú)菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進(jìn)針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等.在示范骨穿術(shù)結(jié)束后,可讓學(xué)生利用用過(guò)的骨穿針邊試驗(yàn)操作邊口述過(guò)程,不對(duì)的地方及時(shí)糾正.強(qiáng)化訓(xùn)練后可讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行骨髓穿刺操作,教師在旁邊密切觀察,及時(shí)提醒應(yīng)注意的問(wèn)題,直到完成全部操作程序.實(shí)習(xí)生操作完成后,教師應(yīng)對(duì)其操作過(guò)程及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和反饋,使實(shí)習(xí)生的臨床基本技能切實(shí)得到提高.

3嚴(yán)格規(guī)范出科考核標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行多元化的臨床技能考核

實(shí)習(xí)出科考核是促進(jìn)學(xué)生提高臨床能力及評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果的重要途徑,反映了實(shí)習(xí)生在不同科室實(shí)習(xí)期間將書(shū)本所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐及掌握技能操作的能力.傳統(tǒng)的血液內(nèi)科出科考核主要包括專科理論知識(shí)考試＋病歷書(shū)寫＋1~2項(xiàng)基本技能(骨穿、胸穿或腹穿).但是傳統(tǒng)考核方案的考核形式單一死板,不能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、溝通技巧、邏輯思維及獨(dú)立的臨床工作能力,且缺乏反饋,考試僅作為單一的考核手段并未達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的,對(duì)于專業(yè)性強(qiáng)的血液內(nèi)科效果極差,學(xué)生往往為了應(yīng)付考試死記硬背并未真正掌握相關(guān)臨床技能.為此,應(yīng)采用以下多種方式進(jìn)行多元化臨床技能考核以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力,增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果.

3．1MiniGCEX評(píng)價(jià)量表

MiniGCEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)Norcini等在傳統(tǒng)的CEX(clinicalevaluationexercise)基礎(chǔ)上,發(fā)展出的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具.近年來(lái)在國(guó)外已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中并逐漸引入我國(guó)[10].MiniGCEX的考核指標(biāo)主要為七大項(xiàng)目:醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn).具體實(shí)施可從實(shí)習(xí)第1周即開(kāi)始,要求帶教教師隨時(shí)根據(jù)MiniGCEX評(píng)價(jià)量表的七個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行卡片式單項(xiàng)目觀察和考評(píng),并將實(shí)際觀察結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋,使學(xué)生對(duì)自己的問(wèn)題有清晰的認(rèn)識(shí),以便及時(shí)、有針對(duì)性地調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方法.在實(shí)習(xí)的最后一周,根據(jù)MiniGCEX評(píng)價(jià)量表進(jìn)行全項(xiàng)目整體觀察評(píng)分.由于其反復(fù)實(shí)施,MiniGCEX可促進(jìn)學(xué)員不斷提高學(xué)習(xí)動(dòng)力,也使測(cè)評(píng)信度提高.

篇5

淮安市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇淮安 223002

[摘要] 目的 了解入住淮安市婦幼保健院產(chǎn)科MICU住院患者的病種構(gòu)成，以及具體病種發(fā)展趨勢(shì)，從而為產(chǎn)科高危孕婦的診治提供參考。方法 以2009年1月1日—2013年12月31日入住產(chǎn)科ICU患者為研究對(duì)象，分析病例的疾病構(gòu)成。結(jié)果 居我院MICU入室前四位的疾病類別分別為妊娠期高血壓疾病（52.6%）、產(chǎn)前出血（胎盤異常）（25.9%）、產(chǎn)后出血（10.6%）、產(chǎn)前出血（不明原因）（2.5%）。其他病種（8.5%），包括妊娠合并心臟病，心衰，急性肺水腫，HELLP綜合征，妊娠期血小板減少癥等。結(jié)論 妊娠期高血壓疾病、胎盤異常所致的產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血是專科醫(yī)院入住ICU常見(jiàn)病種, 定期產(chǎn)前檢查，早診斷、早治療，可減少產(chǎn)科危重病例，提高母嬰存活率，改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[

關(guān)鍵詞 ] 產(chǎn)科；ICU；危重癥；疾病構(gòu)成

[中圖分類號(hào)] R4　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（c）-0082-02

產(chǎn)科危重癥是產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作中非常頭痛但不得不面對(duì)的話題，關(guān)系到當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。因此產(chǎn)科危重患者的診治也引起各地醫(yī)院的重視，相繼建立產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房(maternal intense care unit，MICU),對(duì)重癥患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及搶救。建立產(chǎn)科MICU以及培養(yǎng)合格的ICU醫(yī)師是提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵所在[1]，因地區(qū)以及醫(yī)院的差異，產(chǎn)科重癥患者的具體病種以及救治重點(diǎn)存在差異，因此了解本院2009年1月1日—2013年12月31日MICU具體病種構(gòu)成以及特點(diǎn)，有利于更加了解MICU工作重點(diǎn)，有針對(duì)地訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技能，提高其處理危重癥患者的應(yīng)急能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009—2013年入住產(chǎn)科ICU患者為研究對(duì)象，收治高危孕產(chǎn)婦患者1896例，年齡17～45歲，平均（30.56±5.42）歲；孕周27～42周，平均（33±4）周；初產(chǎn)婦1481例，經(jīng)產(chǎn)婦415例；227 例由外院轉(zhuǎn)入。

1.2 方法

根據(jù)原始的產(chǎn)科MICU入室登記本統(tǒng)計(jì)入住我院產(chǎn)科ICU的患者的主要診斷的病例數(shù)，并按照主要疾病診斷占前四位對(duì)病例數(shù)進(jìn)行分類，并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，分析入住MICU的主要病種，以及近五年其發(fā)展趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 高危孕產(chǎn)婦入住ICU主要疾病

產(chǎn)科原因?yàn)槿哑诟哐獕杭膊　a(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血，其中子癇前期、前置胎盤、產(chǎn)后出血和胎盤早剝最為常見(jiàn)，且在5年間位次均未改變。而其他原因常見(jiàn)為妊娠合并心臟病，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠期糖尿病，妊娠期血小板減少癥，妊娠期肝損，HELLP綜合征，妊娠合并心臟病，妊娠合并甲亢，急性左心衰，急性肺水腫，腎炎等。詳見(jiàn)表1。

2.2 高危孕產(chǎn)婦入ICU主要疾病病因分類

入住ICU患者按疾病病因可分為五大類：妊娠期高血壓疾病、胎盤異常(前置胎盤和胎盤早剝)所致的產(chǎn)前出血，不明原因的產(chǎn)前出血，產(chǎn)后出血和其他原因。5年間從這五大類的構(gòu)成來(lái)看，妊娠期高血壓患者一直居于首位，胎盤異常所致的出血患者其次，再次是產(chǎn)后出血。詳見(jiàn)表2。

2.3高危孕產(chǎn)婦入ICU主要疾病近五年趨勢(shì)

從5年患者的例數(shù)變化來(lái)看，妊娠期高血壓疾病和胎盤異常所致的產(chǎn)前出血患者是逐年增多，產(chǎn)后出血的患者例數(shù)整體是先上升，近三年保持穩(wěn)定，不明原因的產(chǎn)前出血和其他疾病的患者變化不大。

3討論

產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染，妊娠合并心臟病，嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致孕婦死亡的四大原因[2]。危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入MICU進(jìn)行綜合監(jiān)護(hù)治療，是現(xiàn)代產(chǎn)科發(fā)展趨勢(shì)[3]，常需產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)生等多學(xué)科共同合作[4]。完善的圍產(chǎn)期管理與醫(yī)療設(shè)置齊全的ICU診治可降低孕產(chǎn)婦病死率，己被國(guó)內(nèi)外專家所證實(shí)[5-6]。目前實(shí)際情況是婦產(chǎn)科專科醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科由于沒(méi)有綜合性醫(yī)院內(nèi)、外科技術(shù)平臺(tái)支持，在嚴(yán)重的合并內(nèi)外科疾病診治及搶救技術(shù)方面仍是相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)，但為了積極救治危重癥產(chǎn)婦，改善圍生期母兒的妊娠結(jié)局，建立有高級(jí)生命支持的重癥監(jiān)護(hù)室是必要的。同時(shí)病理產(chǎn)科，特別是妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦，病理生理與內(nèi)科疾病病理生理具有明顯特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床決策的相對(duì)困難，因此婦產(chǎn)科醫(yī)院配備醫(yī)療技術(shù)嫻熟的ICU醫(yī)護(hù)人員，以及建立常見(jiàn)危重癥疾病的診療常規(guī)，可以讓危重產(chǎn)婦及時(shí)得到專業(yè)的快速的診療，搶救產(chǎn)婦生命，提高母兒生存率，預(yù)防近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

我院是一所三級(jí)甲等婦幼保健院，近些年承擔(dān)著全淮安市區(qū)近2/3產(chǎn)婦的分娩。因此我院的重癥產(chǎn)婦以及疾病構(gòu)成具有地區(qū)代表性。自2009年建立MICU以來(lái)，收治的危重癥產(chǎn)婦呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，危重癥產(chǎn)婦包括產(chǎn)科直接相關(guān)及產(chǎn)科非直接相關(guān)疾病[7]。通過(guò)觀察近五年來(lái)收治的病例發(fā)現(xiàn):妊娠期高血壓疾病、胎盤異常以及產(chǎn)后出血占我院MICU收治病人的前三位。相比較2008—2012年間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院入住ICU402例患者的主要病因:重度子癇前期或子癇(33.8%)，妊娠合并嚴(yán)重心臟疾病(23.3%)，產(chǎn)后出血伴彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(22.1%)，第一位妊娠期高血壓疾病是不變的，缺少的病例主要是妊娠合并心臟疾病的病例，分析病例構(gòu)成的不同主要是由于我院是專科醫(yī)院，而盛京醫(yī)院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，而且重癥醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)中心全國(guó)著名。

縱觀歷年數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病病人數(shù)量逐年增加，妊娠期高血壓疾病是威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒的嚴(yán)重疾病，并有早發(fā)、重度的趨勢(shì)[8]。近些年對(duì)高血壓疾病的診治突破主要在于重度子癇前期患者，選擇終止妊娠時(shí)機(jī)與分娩方式是減少并發(fā)癥及搶救的關(guān)鍵。因此MICU醫(yī)師需對(duì)重度子癇前期患者的病情作出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，決定治療方案，選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)，避免延誤診治導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰損害。其次，近五年來(lái)胎盤異常產(chǎn)婦人數(shù)逐年上升，胎盤異常主要包括前置胎盤和胎盤早剝，均可導(dǎo)致產(chǎn)前出血以及是引起產(chǎn)后出血（特別是DIC）的高危因素。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加、生育政策的放開(kāi)、高齡產(chǎn)婦的增多，前置胎盤的發(fā)生率逐年增加，我院前置胎盤發(fā)生例數(shù)5年間增加了2倍多（從52～118例）。前置胎盤，特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤，極易造成產(chǎn)后大出血切除子宮或危及生命，應(yīng)該引起MICU醫(yī)務(wù)人員足夠的重視。雖然近些年入住MICU的危重癥產(chǎn)婦人數(shù)逐年增加，但我院MICU產(chǎn)后出血的發(fā)生率（10.6%）與2008—2011年杭州市第一人民醫(yī)院ICU收治172例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率（10.3%）是相基本相當(dāng)?shù)摹＿@與規(guī)范的產(chǎn)前檢查、術(shù)中前列腺素藥物的使用以及手術(shù)止血方式（B-lynch[9]、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、水囊及紗條宮腔填塞、盆腔動(dòng)脈栓塞、子宮壓縮縫合）的改進(jìn)有關(guān)，特別是我院于2011年開(kāi)始廣泛應(yīng)用水囊及B-lynch術(shù)、子宮環(huán)形捆扎術(shù)[10] 處理產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血例數(shù)自2011年開(kāi)始明顯呈下降趨勢(shì)，近三年趨于平穩(wěn)。

專科醫(yī)院的MICU由于缺乏內(nèi)、外科等平臺(tái)的技術(shù)支持，收治產(chǎn)科合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病的患者較少， 并且90%以上都是預(yù)防性監(jiān)護(hù)和治療，比如預(yù)防心衰、心律失常等等，其實(shí)更多的是起到了圍生期的監(jiān)護(hù)作用。當(dāng)今，積極治療產(chǎn)科危重癥、降低母嬰死亡率已成為當(dāng)代產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及MICU醫(yī)生的重要任務(wù)[11]。

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