序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇居家醫(yī)療護(hù)理，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞 手術(shù)室護(hù)理 醫(yī)療糾紛 證據(jù)意識(shí)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.332

醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí),舉證困難的原因分析

法律意識(shí)淡薄,自我保護(hù)意識(shí)差:傳統(tǒng)的護(hù)理觀念更多的考慮如何盡快的去解決影響患者健康的根本問(wèn)題,而忽視了潛在的法律問(wèn)題,對(duì)那些可能發(fā)生的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足。

在護(hù)理工作中,缺乏證據(jù)意識(shí),忽視證據(jù)的收集和保存:根據(jù)弈明霞等對(duì)300名護(hù)士進(jìn)行的有關(guān)“舉證責(zé)任倒置相關(guān)知識(shí)的了解程度和途徑的調(diào)查顯示”;護(hù)士對(duì)舉證證據(jù)的收集和保管的知曉率很低,只有37.7%。

護(hù)理人員配備不足,工作質(zhì)量得不到保證:醫(yī)護(hù)比例失調(diào),護(hù)理人力資源不足是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題,而手術(shù)室護(hù)理人員除了應(yīng)付日常擇期手術(shù)外,常常因急診手術(shù)而加班加點(diǎn),工作量增多,一人完成多項(xiàng)工作,造成護(hù)理人員只能應(yīng)付常規(guī)的治療護(hù)理,沒(méi)有足夠時(shí)間來(lái)完成護(hù)理書寫和證據(jù)的收集與保存工作。

責(zé)任心不強(qiáng),缺乏敬業(yè)精神:有些護(hù)士因缺乏責(zé)任心和敬業(yè)精神而在工作中出現(xiàn)了不必要的失誤,如在護(hù)理書寫時(shí),出現(xiàn)內(nèi)容缺項(xiàng)、涂改、前后不一致、實(shí)際行為與記錄不符,文字不規(guī)范等,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到術(shù)中護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛取證中的重要作用。

為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)發(fā)展滯后:由于管理層證據(jù)意識(shí)淡薄,在證據(jù)的收集與管理方面不能適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的需要,不能及時(shí)為護(hù)理工作提供證據(jù)系統(tǒng),是造成護(hù)理人員工作被動(dòng)的原因之一。

加強(qiáng)護(hù)理人員證據(jù)保護(hù)意識(shí)的對(duì)策

增強(qiáng)法制觀念,提高自我保護(hù)意識(shí):加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員法制觀念的教育,將法律法規(guī)列入到考核學(xué)習(xí)中去,同時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)理觀念,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中的每一環(huán)節(jié)都可能存在法律問(wèn)題。

從法律角度規(guī)范手術(shù)護(hù)理書寫:《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定:“患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄單,醫(yī)院不得拒絕”。整個(gè)書寫過(guò)程應(yīng)字跡清晰,禁止錯(cuò)記、漏記、涂改、前后不符等,使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)用語(yǔ),并且與其他醫(yī)療記錄保持一致。

做好手術(shù)相關(guān)資料的收集保存工作:①滅菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的保存:對(duì)明確滅菌效果監(jiān)測(cè)的所有手術(shù)物品的滅菌指示帶、指示卡及空氣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)按手術(shù)逐個(gè)粘貼、保存,在消毒滅菌方面提供證據(jù)。②輸血資料、病理標(biāo)本資料的保存:術(shù)畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)后再棄去,病理標(biāo)本是手術(shù)定性的重要資料,也是后續(xù)治療的參考,應(yīng)做到不損壞、不變質(zhì)、不遺失,并做好相應(yīng)的資料登記工作。③在一次性手術(shù)用品方面:要將產(chǎn)品的“三證”及檢測(cè)結(jié)果妥善保存,并在手術(shù)記錄單上注明使用情況。④置于病人體內(nèi)的物品必須明確記載,保留數(shù)據(jù),以備查詢。

規(guī)范護(hù)理行為,保證護(hù)理安全:合理分配人力資源,實(shí)行彈性工作制,減輕護(hù)理人員的壓力。提高自身素質(zhì),加強(qiáng)工作責(zé)任心,提高防范意識(shí),強(qiáng)化護(hù)理告知,對(duì)術(shù)中所采取的一些高風(fēng)險(xiǎn)操作及可能發(fā)生的意外告知病人,確保病人的知情同意權(quán),并簽字保留證據(jù)。

創(chuàng)建為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng):加強(qiáng)證據(jù)的收集和管理工作,創(chuàng)建為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)。

綜上所述,為了使手術(shù)室護(hù)理工作適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的需要,作為手術(shù)室護(hù)士必須改變傳統(tǒng)的護(hù)理觀念,提高護(hù)理工作中的證據(jù)保護(hù)意識(shí),唯有如此,才能在保障病人利益的同時(shí),保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利。

參考文獻(xiàn)

1 占建華.從舉證責(zé)任倒置談護(hù)士的自律行為.2003,38(5):350-351.

篇2

中圖分類號(hào)：R632.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0061-02

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是因局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙、局部持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺失而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臥床患者，尤其是老年患者威脅較大的常見并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡的病死率較無(wú)壓瘡者高4倍。

病例介紹

患者女，95歲，臥床7年，骶尾部壓瘡形成2月余，于2014年2月家庭訪視接診，見骶尾部有6 cm×2.5 cm×1.5 cm不規(guī)則壓瘡傷口，于1～2點(diǎn)和4～5點(diǎn)位置各有深約1 cm的潛行。創(chuàng)面局部有黑痂，并有潰瘍形成，分泌物呈黃色膿性伴臭味，有疼痛。創(chuàng)面周圍皮膚呈灰白色，有硬結(jié)，皮溫低，判斷為Ⅲ期壓瘡。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)，局部康復(fù)新液濕敷聯(lián)合局部給吹氧，取得良好效果，49 d后壓瘡?fù)耆稀?/p>

護(hù)理體會(huì)

初次換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估壓瘡的局部情況，如壓瘡面積、深度、分期、創(chuàng)面分泌物、有無(wú)硬結(jié)、潛行、竇道及皮溫等，并詳細(xì)記錄。每次換藥前，觀察記錄壓瘡創(chuàng)面改變情況，留下影像資料用于對(duì)比。操作時(shí)用物放于床邊，患者取合適，便于操作。將創(chuàng)面紗布揭開，有黏連時(shí)，用生理鹽水濕潤(rùn)后再輕輕揭開，不可強(qiáng)拉，以免造成新的創(chuàng)面損傷。觀察創(chuàng)面情況，按無(wú)菌操作要求，先消毒傷口，用君樂(lè)皮膚黏膜碘消毒液棉球消毒傷口周圍皮膚，用生理鹽水棉球擦拭傷口，清除壞死組織。然后用氧氣袋連接玻璃管，距離創(chuàng)口中心1 cm左右行環(huán)形吹氧，1次/d，15 min/次，吹氧后用生理鹽水棉球擦拭。用康復(fù)新液無(wú)菌紗布填塞創(chuàng)口，要填塞到潛行部位，創(chuàng)口填塞不宜過(guò)緊，以免壓迫致缺血。最后用2塊干燥無(wú)菌紗布覆蓋，膠布妥善固定。一般換藥1次/d，滲出多時(shí)2次/d，后期可1次/2 d。護(hù)士操作時(shí)，向家屬傳授護(hù)理及操作方面知識(shí)，以便家屬協(xié)助患者的居家護(hù)理。

創(chuàng)口換藥歷時(shí)7周。 第1周，前3 d創(chuàng)面無(wú)明顯改變，后4 d創(chuàng)面滲液有所減少，膿性分泌物明顯減少，無(wú)臭味，肉芽組織生長(zhǎng)，疼痛稍減輕。第2周，創(chuàng)面開始縮小，滲出液繼續(xù)減少，無(wú)膿性分泌物，肉芽組織生長(zhǎng)良好，濕潤(rùn)、色鮮紅，疼痛減輕。第3周，創(chuàng)面無(wú)新增壞死組織，滲出液明顯減少，無(wú)膿性分泌物，大量肉芽組織生長(zhǎng)，傷口潛行變淺，硬結(jié)范圍開始縮小，輕微疼痛。第4周，創(chuàng)面縮小，見少量滲液，潛行明顯變淺，無(wú)疼痛，硬結(jié)范圍逐漸縮小，停止吹氧，單用康復(fù)新液濕敷。第5周，創(chuàng)面明顯縮小，無(wú)滲出液，無(wú)分泌物，無(wú)疼痛，皮溫轉(zhuǎn)暖，硬結(jié)明顯縮小。第6周，創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，傷口潛行消失，創(chuàng)面干燥，皮溫正常。第7周末，創(chuàng)面完全被上皮覆蓋，顯示愈合。

討論

康復(fù)新液是一種純中藥水劑，味咸、性溫，是美洲大蠊干燥蟲體的提取物，具有散瘀活血、養(yǎng)陰生肌的作用，通過(guò)抑制蛋白質(zhì)及RNA的合成，達(dá)到抑菌抗感染的目的，減少創(chuàng)面滲出。采用康復(fù)新液濕敷可改善局部血液循環(huán)，消除炎性水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，以及皮膚黏膜愈合，同時(shí)還可顯著提高機(jī)體功能[1]。近年研究表明，濕潤(rùn)更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合[2]。康復(fù)新液價(jià)格低，患者易接受，且能在較短時(shí)間內(nèi)解決患者痛苦。

本例高齡壓瘡的治療顯示，康復(fù)新液濕敷聯(lián)合吹氧治療壓瘡是理想的選擇，值得在居家及臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

賴振招. 康復(fù)新液治療老年長(zhǎng)期臥床患者并發(fā)壓瘡的療效觀察[J]. 臨床合理用藥， 2010， 3（8）： 49-50.

篇3

【關(guān)鍵詞】老年化；居家護(hù)理服務(wù)；現(xiàn)狀；思考

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0134-02

1 居家護(hù)理服務(wù)的意義

居家護(hù)理服務(wù)是為家庭或者是個(gè)人提供的一種健康服務(wù)和社會(huì)服務(wù)。這種健康服務(wù)是綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分。護(hù)理人員會(huì)針對(duì)患者個(gè)人或者是家庭在其住所內(nèi)提供健康服務(wù)。居家護(hù)理的目的是對(duì)家庭或者個(gè)人的健康起到促進(jìn)作用，有效減少患者因疾病產(chǎn)生的后遺癥并促進(jìn)其康復(fù)。

目前人口老齡化發(fā)展迅速，社會(huì)生活的節(jié)奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對(duì)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式帶來(lái)了影響。家庭式養(yǎng)老的退化必然使得社會(huì)養(yǎng)老方式有所進(jìn)步與加強(qiáng)才能維持社會(huì)制度的平衡。居家護(hù)理服務(wù)發(fā)展就是社會(huì)發(fā)展的必然。

2 現(xiàn)狀

目前，我國(guó)居家護(hù)理服務(wù)在老年健康服務(wù)中發(fā)揮了一定的作用，但通過(guò)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家和其他發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我國(guó)在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面還有許多不足。

2.1 其他國(guó)家老年患者居家服務(wù)現(xiàn)狀

2.1.1 西方發(fā)達(dá)國(guó)家包括歐美、德國(guó)的老年患者居家護(hù)理服務(wù)已經(jīng)發(fā)展的比較成熟，擁有了完整的服務(wù)內(nèi)容、保險(xiǎn)制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國(guó)的居家護(hù)理是從最初的“家庭醫(yī)療保險(xiǎn)”發(fā)展成為“家庭醫(yī)療補(bǔ)助和社區(qū)服務(wù)計(jì)劃”為老年人提供日常的生活照料、預(yù)防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長(zhǎng)期的服務(wù)與醫(yī)療救助。德國(guó)現(xiàn)老齡化嚴(yán)重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國(guó)政府一直都對(duì)老年患者的居家護(hù)理服務(wù)和社區(qū)護(hù)理很重視，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平提高，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的收益水平與待遇也做了相應(yīng)的提高，對(duì)進(jìn)行家庭護(hù)理的自配人員提供一定的生活補(bǔ)貼。根據(jù)老年人的日常行為能力和需求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員會(huì)進(jìn)行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫(yī)療以及護(hù)理服務(wù)。

2.1.2 澳大利亞的居家護(hù)理服務(wù)主要由醫(yī)生、社會(huì)工作者和老年護(hù)理咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行。澳大利亞的居家護(hù)理服務(wù)體系與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在世界范圍來(lái)講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理人員的要求也比較嚴(yán)格，提供居家護(hù)理的護(hù)士都是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家，使老年患者在家就享受醫(yī)院一樣高專業(yè)的照護(hù)。

2.1.3 日本是全球老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，現(xiàn)已基本解決了老年人經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障的問(wèn)題，并就快速增長(zhǎng)的老年群體的日常生活護(hù)理問(wèn)題建立了以年金、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救治為核心的老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。并特別關(guān)注老年人的心理護(hù)理。并不斷對(duì)醫(yī)護(hù)人員的居家護(hù)理的專業(yè)性進(jìn)行加強(qiáng)。

2.2 我國(guó)老年患者居家護(hù)理的現(xiàn)狀

在我國(guó)，臺(tái)灣和香港在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面是比較成熟的。臺(tái)灣自1994年起就開始推行居家護(hù)理的政策，保證老年人能獨(dú)立生活。因?yàn)榕_(tái)灣很早就已進(jìn)入人口老齡化，所以在老年護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)豐富。比如其服務(wù)的對(duì)象包括出院后需要進(jìn)行延續(xù)治療的患者，并進(jìn)行很多醫(yī)療專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，其醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的居家護(hù)理都是由專業(yè)的人員進(jìn)行。而在香港則具有巨大的社工和義工團(tuán)體來(lái)進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)，服務(wù)范圍包括醫(yī)療康復(fù)及教育，有些醫(yī)院還對(duì)患者進(jìn)行出院后的延續(xù)治療，增強(qiáng)老年人自我照顧能力。

我國(guó)大部分地區(qū)現(xiàn)階段在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面還處在初級(jí)階段，需要不斷繼續(xù)發(fā)展，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度日趨完善。我國(guó)目前有兩種居家護(hù)理模式：一種是社區(qū)服務(wù)中心，另一種是醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要為患者提供一些常見的疾病護(hù)理，無(wú)法提供高專業(yè)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要以電話訪問(wèn)和家訪的形式進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的檢查與治療。目前我國(guó)醫(yī)療條件和醫(yī)療資源有限，致使可以提供老年患者居家護(hù)理服務(wù)的資源也是比較缺乏的，因此我國(guó)老年患者的居家護(hù)理服務(wù)還需要進(jìn)一步發(fā)展和完善。

3 如何改善我國(guó)老年患者居家護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀

針對(duì)老年患者的居家護(hù)理服務(wù)模式在我國(guó)還不夠完善，應(yīng)該學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外老年人居家護(hù)理服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)一步發(fā)展和完善老年患者居家護(hù)理服務(wù)。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院延伸治療護(hù)理。建立形成從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的一體結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療資源進(jìn)行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強(qiáng)發(fā)揮三甲醫(yī)院在老年患者居家護(hù)理中的作用，利用其優(yōu)厚的醫(yī)療資源為出院后的老年患者提供專業(yè)的居家護(hù)理，并加強(qiáng)與社區(qū)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為其提供居家護(hù)理的專業(yè)指導(dǎo)。

3.2 需進(jìn)一步完善長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度。這一制度是解決老齡化問(wèn)題的重要制度，對(duì)緩解老齡化危機(jī)有重要的作用。在借鑒外國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和完善的長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定出適合我國(guó)發(fā)展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。政府應(yīng)該結(jié)合我國(guó)國(guó)情建立政策平臺(tái)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)長(zhǎng)期保險(xiǎn)計(jì)劃。

3.3 加強(qiáng)培老年患者居家護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)技能。政府應(yīng)該培養(yǎng)老年患者居家服務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能，提高護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。首先護(hù)理人員必須具備豐富專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，其次要注重老年患者的心理輔導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳果果，林梅.社區(qū)老年人失眠原因分析及居家護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，3（9）：747―748，

[2]陶秀彬，匡霞.國(guó)外老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給體系及啟示[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（8）：1967―1970.

篇4

【關(guān)鍵詞】居家醫(yī)療；服務(wù)模式；健康服務(wù)

人口老齡化是世界面臨的共同難題，我國(guó)是老年人口基數(shù)最大的國(guó)家。截至2018年底，我國(guó)60歲及以上人口超過(guò)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%［1］，成為目前世界上唯一一個(gè)老年人口超過(guò)2億的國(guó)家。居家醫(yī)療已被證實(shí)是為老弱失能人群提供高可及性醫(yī)療服務(wù)的有效手段［2］。近年來(lái)，居家醫(yī)療逐漸受到重視，國(guó)家衛(wèi)生健康委指出，居家醫(yī)療是老年人需求較高的服務(wù)之一［3］，許多政策都在積極推動(dòng)居家醫(yī)療服務(wù)。然而，國(guó)內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)尚處于起步發(fā)展階段，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極推動(dòng)，為發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情的居家醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行了多種探索。本文總結(jié)目前我國(guó)探索發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，旨在為國(guó)內(nèi)居家醫(yī)療的從業(yè)者和推動(dòng)者提供參考和借鑒。

1居家醫(yī)療的探索模式

通過(guò)居家醫(yī)療培訓(xùn)、居家醫(yī)療和養(yǎng)老論壇，以及居家醫(yī)療項(xiàng)目的考察，總結(jié)出我國(guó)目前正在探索的3種居家醫(yī)療服務(wù)模式，分別為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)和以民營(yíng)醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)（見表1）。下面從發(fā)展背景、服務(wù)提供者、服務(wù)對(duì)象、支付方式等方面分析比較3種模式的經(jīng)驗(yàn)和不足，為了讓讀者對(duì)3種模式有更直觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)每種模式舉例說(shuō)明。1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)我國(guó)“十一五規(guī)劃”中提出“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人由機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。在“9073”養(yǎng)老模式下，如何為社區(qū)居家養(yǎng)老的居民提供連續(xù)性、可及性、方便性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前亟須解決的一個(gè)問(wèn)題，而家庭病床是解決上述問(wèn)題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫(yī)療服務(wù)中的大部分內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可以通過(guò)家庭病床服務(wù)形式提高疾病診治、慢性病管理等專業(yè)技能，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，進(jìn)而更好地為社區(qū)居民服務(wù)［4］，因此家庭病床服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式［5］。上海市于20世紀(jì)80年代開始在基層社區(qū)推廣家庭病床服務(wù)［6］，2010年在國(guó)內(nèi)率先建立家庭病床地方標(biāo)準(zhǔn)，從家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、人員資質(zhì)等方面規(guī)范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經(jīng)建立了較為完善的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)。1.1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式內(nèi)容（以上海為例）上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)，從而服務(wù)于需要連續(xù)治療，又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)開展家庭醫(yī)生簽約講座、門診、張貼宣傳海報(bào)等宣傳形式，進(jìn)一步宣傳家庭病床服務(wù)，增強(qiáng)居民主動(dòng)簽約家庭醫(yī)生的意愿，為社區(qū)內(nèi)失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫(yī)療問(wèn)題。社區(qū)居民可以向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建立家庭病床的申請(qǐng)，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門評(píng)估和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務(wù)。由社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院專科醫(yī)生和護(hù)士、家庭藥師、護(hù)理員等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶訪視家庭病床服務(wù)對(duì)象，申請(qǐng)人或其家屬選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并與其簽約，協(xié)商制定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方案。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，家庭醫(yī)生、醫(yī)療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務(wù)，從而為患者提供連續(xù)性的便捷服務(wù)。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床服務(wù)以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括生命體征監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、鼻飼管置管、靜脈血標(biāo)本采集等醫(yī)療服務(wù)，以及洗發(fā)、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助更衣、協(xié)助進(jìn)食水等生活照料服務(wù)。但是由于服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員緊缺、便攜式醫(yī)療器械不足、上門醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)不完善等原因，許多患者實(shí)際需要的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目開展較少甚至難以開展。如由于專職護(hù)工人數(shù)較少，因此對(duì)患者的生活照料服務(wù)提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理（護(hù)士）、康復(fù)師共同承擔(dān)，從而保證為患者提供診療、護(hù)理、康復(fù)等全方位、全過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責(zé)任醫(yī)生是固定的，這樣服務(wù)相對(duì)會(huì)比較單一。根據(jù)上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南，上海市家庭病床服務(wù)的報(bào)銷比例最高可達(dá)92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經(jīng)濟(jì)壓力。1.1.2以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)由于國(guó)家對(duì)于家庭醫(yī)生簽約政策的鼓勵(lì)和引導(dǎo)，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成各自的家庭醫(yī)生簽約“任務(wù)”而積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的探索，但是這種模式也存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)：（1）上門服務(wù)費(fèi)低。對(duì)患者來(lái)說(shuō)收費(fèi)低是好事，但同時(shí)無(wú)法激勵(lì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員反映勞動(dòng)價(jià)值難以體現(xiàn)。例如，上海市制定的家庭醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫(yī)療醫(yī)生和護(hù)士上門開展家庭病床服務(wù)，僅能收取17元/次的上門服務(wù)費(fèi)。北京家庭病床沒(méi)有建床費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員上門一次只能收10元出診費(fèi)，而合肥的上門服務(wù)費(fèi)甚至低至9元。（2）我國(guó)全科醫(yī)生、護(hù)理人才緊缺，無(wú)法滿足更多患者家庭病床服務(wù)的需求。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)荷已經(jīng)較重，隨著社區(qū)首診制的推進(jìn)，居民首診意愿較高［8］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。而且作為基層衛(wèi)生工作者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員還承擔(dān)著復(fù)雜的公共衛(wèi)生工作，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)務(wù)人員很多都身兼數(shù)職，分身乏術(shù)［9］，工作負(fù)擔(dān)重且缺乏有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和完善的職位晉升制度，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)難以獲得服務(wù)動(dòng)力和服務(wù)熱情去提供高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)。（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作量較大，難以有足夠的時(shí)間和精力去參加相關(guān)培訓(xùn)提高自身服務(wù)技術(shù)和水平，而且我國(guó)目前對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化培訓(xùn)較少，這也將大大影響我國(guó)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。（4）發(fā)達(dá)國(guó)家的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系有較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保障制度作為支撐，以提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，并協(xié)同生活照料服務(wù)和社會(huì)支持服務(wù)，為患者提供全方位的照護(hù)［10］。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的家庭病床服務(wù)基本停留在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供層面，且由于我國(guó)居家醫(yī)療相關(guān)法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務(wù)以安全有效為準(zhǔn)則，服務(wù)項(xiàng)目有所限制，家庭病床服務(wù)模式提供的服務(wù)項(xiàng)目較少。考慮到醫(yī)療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。1.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)這種模式以公立醫(yī)院某個(gè)科室或多個(gè)科室為主體，為尋求轉(zhuǎn)型，增加上門醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，增加新的營(yíng)收方式，同時(shí)提高知名度與社會(huì)認(rèn)同。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在已有很多地區(qū)開展相關(guān)業(yè)務(wù)，如河北邯鄲某醫(yī)院急診科提供的上門醫(yī)療服務(wù)，濟(jì)南章丘某醫(yī)院燒傷科提供的上門慢性創(chuàng)面的服務(wù)，天津?yàn)I海某醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科提供的上門醫(yī)療服務(wù)等。這種模式的服務(wù)主體是公立醫(yī)院的某個(gè)科室或某些科室，雖然種類千差萬(wàn)別，但都是在一定的契機(jī)下，利用自身閑置的醫(yī)療資源，提供基本的上門醫(yī)療服務(wù)和特色服務(wù)。在此，筆者團(tuán)隊(duì)選擇了極具代表性且已經(jīng)發(fā)展相對(duì)成熟的邯鄲市某醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)介紹與分析。1.2.1以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以邯鄲為例）邯鄲市某醫(yī)院是一家二級(jí)甲等醫(yī)院，隨著近幾年周邊各個(gè)醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，急診科面臨診量少、競(jìng)爭(zhēng)大、“吃不飽”的問(wèn)題，而且年齡比較大的醫(yī)護(hù)人員身體已經(jīng)適應(yīng)不了急診科節(jié)奏快、突發(fā)狀況多的環(huán)境。在這種背景下，醫(yī)院充分利用急診科醫(yī)生知識(shí)面廣、機(jī)動(dòng)能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，逐步將急診醫(yī)生培養(yǎng)成全科醫(yī)生，利用二線救護(hù)車提供上門醫(yī)療服務(wù)。隨著近幾年全國(guó)各地都要求二級(jí)及以上綜合醫(yī)院積極開設(shè)老年病科，該醫(yī)院也開設(shè)了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合院前和病房，開展了以安寧緩和醫(yī)療為特色的服務(wù)模式。該醫(yī)院組建了一支由醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、心理師、醫(yī)務(wù)社工、志愿者等在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、居家醫(yī)療組等多個(gè)科室（院區(qū)）協(xié)同為疾病終末期和老年患者們提供服務(wù)的模式。該醫(yī)院急診科的居家醫(yī)療組同時(shí)開展上門醫(yī)療服務(wù)，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)施在崗培訓(xùn)，為長(zhǎng)期臥床在家的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。團(tuán)隊(duì)首先上門審視患者的自身狀況，為符合標(biāo)準(zhǔn)的患者建立檔案。根據(jù)居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個(gè)性化的上門醫(yī)療方案，并為居家患者發(fā)放指導(dǎo)單，對(duì)每位患者的居家檔案進(jìn)行質(zhì)控管理。急診科的醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者預(yù)約和規(guī)劃方案，攜帶便攜式移動(dòng)設(shè)備，利用二線救護(hù)車去患者家中提供上門醫(yī)療服務(wù)。該醫(yī)院居家醫(yī)療組目前開展的上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有傷口管理、管路維護(hù)、癌痛管理、體格檢查、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、照護(hù)指導(dǎo)等，讓患者在家就能享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)槭抢瞄e置的急救資源提供上門醫(yī)療服務(wù)，所以目前采用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是按照醫(yī)院院前急救的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括救護(hù)車出車費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)。如副高級(jí)職稱以上人員15元，中級(jí)職稱及以下人員10元，項(xiàng)目主要是指上門服務(wù)產(chǎn)生的某項(xiàng)治療或檢查。目前這些費(fèi)用都不能通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，只能患者自費(fèi)。1.2.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)邯鄲市該醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院，相比于三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院在提供居家醫(yī)療服務(wù)上有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一般來(lái)說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院走的是高精尖的發(fā)展路線，業(yè)務(wù)量大，緊缺的衛(wèi)生資源無(wú)法再去提供居家醫(yī)療服務(wù)；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心走的是平民化的發(fā)展路線，受人才、技術(shù)、資源限制，短期內(nèi)很難提供優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院因?yàn)檎摺①Y金、技術(shù)等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉(zhuǎn)型，是可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的良好選擇。此外，該醫(yī)院原來(lái)是一家鐵路醫(yī)院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對(duì)醫(yī)院非常信任，有著良好的醫(yī)患關(guān)系，便于開展上門醫(yī)療服務(wù)，這也是這種模式的優(yōu)勢(shì)。從2018年起，該醫(yī)院就開始對(duì)居家患者簽約建檔，定期開展上門醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)有了3年相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合老年病科和急診科密切合作的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年病科達(dá)到住院時(shí)限不得不出院的慢性病患者實(shí)施轉(zhuǎn)介制度，在家中進(jìn)行管理。此外，該醫(yī)院積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，與養(yǎng)老院簽約，定期為養(yǎng)老院中的老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)，值得學(xué)習(xí)借鑒。以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)是以醫(yī)院為主導(dǎo)的探索，其并不是以上門醫(yī)療服務(wù)為主業(yè)，上門醫(yī)療服務(wù)收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨(dú)具特色的服務(wù)還可以為醫(yī)院提升社會(huì)美譽(yù)，增強(qiáng)責(zé)任感。但其自身也不可避免地存在一些問(wèn)題：（1）收費(fèi)方式復(fù)雜，上門醫(yī)療服務(wù)不能納入醫(yī)保。某些醫(yī)院居家醫(yī)療項(xiàng)目是通過(guò)吸引患者使用醫(yī)院門診及住院服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫(yī)院的出診團(tuán)隊(duì)是直接按次收取費(fèi)用，例如天津某二級(jí)醫(yī)院某科室每次上門開展護(hù)理服務(wù)收取二百余元作為服務(wù)費(fèi)。另外有公立醫(yī)院和私營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由私營(yíng)機(jī)構(gòu)收費(fèi)之后進(jìn)行分成。雖然目前醫(yī)院開展的絕大多數(shù)的上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不能報(bào)銷，但是國(guó)內(nèi)也有部分地區(qū)已經(jīng)開始將上門服務(wù)納入醫(yī)保的嘗試，如2018年浙江省臺(tái)州市將居家醫(yī)療護(hù)理納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中。邯鄲市也在積極探索，展開對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的學(xué)習(xí)與探討。希望將來(lái)居家醫(yī)療服務(wù)能夠得到醫(yī)保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業(yè)居家醫(yī)療服務(wù)人才缺乏［12］。以醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)人員基本都是專科醫(yī)生，如營(yíng)養(yǎng)科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫(yī)學(xué)思維，因此提供的服務(wù)也多是某些單一的服務(wù)，不是綜合性的醫(yī)療服務(wù)，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫(yī)療”而不是“居家醫(yī)療”。基于我國(guó)國(guó)情及患者需求，亟須開展專業(yè)居家醫(yī)療各類服務(wù)人才的培訓(xùn)，促進(jìn)居家醫(yī)療人才隊(duì)伍規(guī)范化、專業(yè)化，從而更好地滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫(yī)渠道。（3）缺乏電子病歷系統(tǒng)。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有完善的居家醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，以公立醫(yī)院為代表的上門服務(wù)對(duì)患者仍采用紙質(zhì)化的病案管理。完善的居家醫(yī)療服務(wù)不僅僅包括醫(yī)療，還應(yīng)該包括家庭關(guān)系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數(shù)的增多，紙質(zhì)化病案的不便性會(huì)凸顯出來(lái)，迫切需要一套簡(jiǎn)便有效的電子病案系統(tǒng)以便于管理。1.3以民營(yíng)醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)1.3.1以民營(yíng)醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以濟(jì)南市某民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例）公立醫(yī)院因其患者量大、醫(yī)生工作負(fù)荷重等客觀原因，部分醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者服務(wù)上存在一些短板，如看病過(guò)程中交流時(shí)間短、患者排隊(duì)等待時(shí)間長(zhǎng)、專家號(hào)難掛、病房擁擠等。針對(duì)這些現(xiàn)象，民營(yíng)醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)上，把對(duì)方的短處變成自己的長(zhǎng)處，形成自己的高端服務(wù)品牌，為消費(fèi)者提供高層次、多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。濟(jì)南市某民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老弱失能者提供自付型綜合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士和社工組成，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行生物-心理-社會(huì)全方面、連續(xù)性的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)。所提供的服務(wù)內(nèi)容包括老年綜合評(píng)估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、社工照護(hù)、安寧療護(hù)等。其服務(wù)對(duì)象是繳納會(huì)員費(fèi)或購(gòu)買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費(fèi)者/患者，對(duì)于購(gòu)買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費(fèi)者，居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)上門對(duì)其進(jìn)行初期、中期、結(jié)案評(píng)估，準(zhǔn)確了解消費(fèi)者的身體狀況從而為其制定3種不同等級(jí)的服務(wù)包。不同等級(jí)的服務(wù)包也可以為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接診人次分流，有助于提高服務(wù)效率。當(dāng)消費(fèi)者/患者需要服務(wù)時(shí)，居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務(wù)。此外在該民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生和患者的初次溝通時(shí)間為40min至1h，護(hù)士和患者的初次溝通時(shí)間為30~40min，這樣充分的溝通交流也能保證醫(yī)患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關(guān)懷。因此民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)旨在提供更加優(yōu)質(zhì)、快捷、人性化關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)。1.3.2以民營(yíng)醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為代表的居家醫(yī)療服務(wù)是以市場(chǎng)為主導(dǎo)的探索，其以營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩種業(yè)態(tài)存在，高質(zhì)量的民營(yíng)居家醫(yī)療會(huì)針對(duì)老弱失能患者進(jìn)行周全性評(píng)估，并針對(duì)評(píng)估的結(jié)果決定所需要的醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)的種類和強(qiáng)度，目的是減少醫(yī)療及照護(hù)資源的浪費(fèi)，并且減少患者及其家屬在就醫(yī)、經(jīng)濟(jì)、心理上的負(fù)擔(dān)，筆者更愿意稱之為“居家醫(yī)療”而不是“上門醫(yī)療服務(wù)”，但同時(shí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也面臨著一些問(wèn)題與挑戰(zhàn)。低質(zhì)量的民營(yíng)居家醫(yī)療服務(wù)以快速、簡(jiǎn)單臨床服務(wù)為主。這種模式的突出問(wèn)題是缺乏廣泛惠民的支付機(jī)制，在醫(yī)保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)也意味著更昂貴的價(jià)格，在一定程度上限制了服務(wù)對(duì)象，不利于服務(wù)的擴(kuò)大。外資的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖在歐美國(guó)家有成熟的運(yùn)營(yíng)模式，但在中國(guó)的發(fā)展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運(yùn)作方式。這一模式存在兩大特點(diǎn)和挑戰(zhàn)：（1）服務(wù)定價(jià)和支付。與公立醫(yī)院的上門醫(yī)療服務(wù)類似，民營(yíng)醫(yī)療自主定價(jià)，由患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。與“家庭病床”的服務(wù)定價(jià)相比，民營(yíng)醫(yī)療提供的上門醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的定價(jià)相對(duì)比較符合市場(chǎng)生產(chǎn)要素價(jià)格，或者說(shuō)能夠體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，跟各地物價(jià)和上門服務(wù)時(shí)間及質(zhì)量有明顯相關(guān)關(guān)系。如杭州居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)近300元，而濟(jì)南收費(fèi)200元，濟(jì)南全科醫(yī)生提供的周全居家醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫(yī)療需求，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極引入慈善捐款和梯度定價(jià)等方式來(lái)降低中低收入患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京和杭州的居家護(hù)理及康復(fù)機(jī)構(gòu)與慈善基金會(huì)合作成立了專項(xiàng)基金來(lái)為低收入患者募款，慈善資金交由民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由其來(lái)提供義診。濟(jì)南的居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)按患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行費(fèi)用減免，相對(duì)于高收入家庭支付500元/次的費(fèi)用，中等收入家庭可以支付200~400元的費(fèi)用。（2）與急性期醫(yī)療和專科醫(yī)療的協(xié)作。居家醫(yī)療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫(yī)療的初衷是盡量實(shí)現(xiàn)患者在家養(yǎng)老，但在急癥期仍然需要綜合醫(yī)院的服務(wù)，急癥、手術(shù)、專科、住院服務(wù)在必要的時(shí)候都會(huì)非常重要。民營(yíng)醫(yī)療基本都沒(méi)有綜合醫(yī)院的急性期醫(yī)療和專科醫(yī)療，即使有些民營(yíng)醫(yī)療建立了與綜合醫(yī)院的合作，流程上也難以實(shí)現(xiàn)好的銜接和轉(zhuǎn)診。但是，某些居家醫(yī)療服務(wù)者也提供遠(yuǎn)程或線下陪診服務(wù)，比沒(méi)有接受居家醫(yī)療的社區(qū)患者的境遇還是要好一些。

2討論

篇5

關(guān)鍵詞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；老年人；2型糖尿病；居家護(hù)理方案；專家會(huì)議法

2型糖尿病現(xiàn)已成為威脅人類生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、致殘率高等特點(diǎn)，因而患者的護(hù)理服務(wù)需求也隨之增加。國(guó)家“十二五”規(guī)劃綱要提出“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的9073養(yǎng)老方案中，居家養(yǎng)老占90%，因而居家護(hù)理是實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的重要手段。多項(xiàng)研究證明[1-4]，對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，居家護(hù)理可以縮短住院時(shí)間，降低患者再入院率，在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，還可降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前我國(guó)居家護(hù)理的內(nèi)容缺乏針對(duì)性，多數(shù)停留于家政服務(wù)層面上，難以滿足社區(qū)老年糖尿病患者居家護(hù)理需求。2011年的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。隨后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)各地區(qū)逐步展開，其對(duì)醫(yī)療資源的合理分配、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的提高具有積極作用[5]。在新醫(yī)改的背景下，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與居家護(hù)理相融合，形成具有特色化、針對(duì)性的護(hù)理方案值得探索。因此，本研究通過(guò)專家會(huì)議法構(gòu)建基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護(hù)理方案，為社區(qū)開展糖尿病護(hù)理服務(wù)和為促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1成立科研小組：科研小組由8名成員組成，包括1名碩士生導(dǎo)師，5名碩士研究生，2名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者。科研小組成員主要任務(wù)為確定研究主題、查閱及分析相關(guān)文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)訪談提綱、確定訪談對(duì)象及與會(huì)專家，準(zhǔn)備專家會(huì)議的資料，對(duì)專家會(huì)議結(jié)果進(jìn)行整理、分析。1.2初步擬定居家護(hù)理方案：本研究基于前期基線調(diào)查，了解社區(qū)老年2型糖尿病患者的主要居家護(hù)理需求及影響因素；采用文獻(xiàn)分析法，檢索國(guó)內(nèi)外著名數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Pub-Med等）相關(guān)文獻(xiàn)，并參考相關(guān)書籍和政策文件，整理出關(guān)于居家護(hù)理方案的框架及重要內(nèi)容；采用目的抽樣法，對(duì)7名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和8名社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護(hù)理的內(nèi)容展開，進(jìn)而補(bǔ)充方案的相關(guān)內(nèi)容。最后經(jīng)過(guò)科研小組反復(fù)討論，初步擬定基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護(hù)理方案初稿，包括居家護(hù)理方案構(gòu)建目的、原則、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、居家護(hù)理服務(wù)流程、居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容以及居家護(hù)理服務(wù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)6個(gè)部分。1.3專家會(huì)議法：專家會(huì)議法是指在規(guī)定的原則下遴選一定數(shù)量相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，組織專家會(huì)議，發(fā)揮專家集體的智能結(jié)構(gòu)效應(yīng)，對(duì)預(yù)測(cè)對(duì)象未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)及狀況做出判斷的方法[6]。

2結(jié)果

2.1專家基本情況：10名專家中男3名，女7名；年齡37~59歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，碩士1名，本科8名；高級(jí)職稱3名，副高級(jí)職稱5名，中級(jí)職稱2名；從事護(hù)理教育2名，糖尿病專科護(hù)理2名，糖尿診療1名，全科醫(yī)療/慢病管理3名，社區(qū)護(hù)理與管理2名。2.2專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示（Cr），由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經(jīng)計(jì)算，本研究專家會(huì)議的判斷依據(jù)系數(shù)為0.910，熟悉程度系數(shù)為0.820，權(quán)威系數(shù)為0.865，說(shuō)明與會(huì)專家權(quán)威程度較高。2.3專家會(huì)議結(jié)果：會(huì)議歷時(shí)60min，經(jīng)專家反復(fù)討論，居家護(hù)理服務(wù)方案的結(jié)構(gòu)由居家護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和宗旨、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)及居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容組成。專家認(rèn)為方案中構(gòu)建目的和原則過(guò)于寬泛，無(wú)法體現(xiàn)服務(wù)方案目的，建議刪除，同時(shí)增加“居家護(hù)理服務(wù)宗旨和目標(biāo)”的內(nèi)容；經(jīng)專家建議，居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員中增加“糖尿病專科醫(yī)生和專科護(hù)士”，刪除“營(yíng)養(yǎng)師及其他成員”的相關(guān)內(nèi)容，最終居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、糖尿病專科醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成；在居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容中，針對(duì)服務(wù)流程，專家建議以護(hù)理程序?yàn)槔碚撝笇?dǎo)，簡(jiǎn)化“居家護(hù)理服務(wù)流程”（詳見圖1），保證服務(wù)實(shí)施的簡(jiǎn)便性及可操作性。對(duì)于服務(wù)內(nèi)容，專家建議將居家護(hù)理評(píng)估表的內(nèi)容進(jìn)行精簡(jiǎn)和歸類，分為基本資料評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估和專科護(hù)理評(píng)估3部分內(nèi)容。經(jīng)修改后的居家護(hù)理服務(wù)包由基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)包和居家護(hù)理個(gè)性化服務(wù)包組成，個(gè)性化服務(wù)包僅由基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包和專科護(hù)理服務(wù)包組成，且個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)容與護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包的項(xiàng)目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓(xùn)練、安全預(yù)防9項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，個(gè)性化服務(wù)包項(xiàng)目包括糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5項(xiàng)糖尿病專科護(hù)理服務(wù)。專家認(rèn)為居家護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)刪除“生存質(zhì)量、糖尿病相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)等指標(biāo)”，以“痊愈/顯效/有效/無(wú)效”為指標(biāo)針對(duì)性地評(píng)價(jià)每項(xiàng)護(hù)理措施即可，最終形成的居家護(hù)理方案包括居家護(hù)理方案的目標(biāo)和宗旨、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容三部分。

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