序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇醫(yī)療高端醫(yī)療保險，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：健康保險 高端醫(yī)療 風(fēng)險管控

醫(yī)療保險即我們通常所說的醫(yī)療費用保險，主要是提供醫(yī)療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫(yī)療保險的主要功能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，主要體現(xiàn)在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費用、護(hù)理費用或收入損失）給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”。醫(yī)療費用保險涵蓋的醫(yī)療費用責(zé)任一般主要包括門診費用、住院費用、護(hù)理費用、手術(shù)費用、牙科醫(yī)療費用、眼科醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補(bǔ)充型，即政府醫(yī)療或者保險為公共提供基本的醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險對政府醫(yī)療或社會保險未報銷的項目或費用進(jìn)行補(bǔ)充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫(yī)療保險模式中商業(yè)醫(yī)療保險尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險的風(fēng)險管控問題，即以政府為主導(dǎo)的社會基本醫(yī)療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險如何進(jìn)行風(fēng)險管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險的風(fēng)險管控問題。

一、醫(yī)療保險的風(fēng)險構(gòu)成

“作為健康保險范疇的醫(yī)療保險經(jīng)營的風(fēng)險主要指醫(yī)療費用和醫(yī)療成本的不確定性，即實際的醫(yī)療費用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險的經(jīng)營充滿變數(shù)。”從目前主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果來看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險尤其是醫(yī)療保險充滿變數(shù)不確定性的主要原因為信息不對稱導(dǎo)致的商業(yè)健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險市場供給不足。在商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險補(bǔ)充形式的保險格局下，由于商業(yè)健康保險缺乏基本醫(yī)療保險的廣泛、普遍性、平等性和強(qiáng)制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險市場的供給不足。當(dāng)被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區(qū)分低風(fēng)險和高風(fēng)險的個體時，保險人為了控制經(jīng)營風(fēng)險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計算平均保費，商業(yè)醫(yī)療保險市場的逆向選擇就會發(fā)生。這樣風(fēng)險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風(fēng)險高的人則留在現(xiàn)有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風(fēng)險水平，保險人為規(guī)避風(fēng)險、追求利潤，又會進(jìn)一步提高保費，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險人經(jīng)營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業(yè)健康保險市場低效率運轉(zhuǎn)。

第二，道德風(fēng)險導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險市場運作的效率。道德風(fēng)險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險的動力，甚至通過個人行動故意對醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機(jī)。同時，醫(yī)療服機(jī)構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項目付費的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過度消個費的概率就會增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風(fēng)險所導(dǎo)致的激勵機(jī)制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險市場的有效運作。

二、產(chǎn)品設(shè)計階段風(fēng)險管控手段

高端醫(yī)療保險在風(fēng)險管控方面主要可以分為幾個部分，產(chǎn)品設(shè)計階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計階段管控的風(fēng)險管控方式：

（一）免賠額設(shè)置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產(chǎn)、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區(qū)別對待

核保政策除了基于嚴(yán)格的保險風(fēng)險精算法則，還會很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風(fēng)險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風(fēng)險醫(yī)療保險通過核保管控風(fēng)險主要體現(xiàn)在對如下風(fēng)險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫(yī)療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風(fēng)險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫(yī)療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評估被保險人現(xiàn)有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會環(huán)境等。除此之外，還有被保險人的財務(wù)狀況等因素也會影響到被保險人的醫(yī)療風(fēng)險，這也是醫(yī)療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫(yī)療保險中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險，保險公司對某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險的常規(guī)方式，在實踐中，很多保險公司會根據(jù)參保團(tuán)體的規(guī)模及健康狀況相機(jī)抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團(tuán)體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團(tuán)體承擔(dān)一般既往癥，大型團(tuán)體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險。

（四）除外責(zé)任

高端醫(yī)療保險在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險管控手段的運用方面比其他保險產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費用水平不同有關(guān)，同時也與保險人自身市場地位、實力、經(jīng)驗數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險成熟市場條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。

除此之外，產(chǎn)品設(shè)計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險環(huán)境中，會給醫(yī)療服務(wù)帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險很少采用這種手段。

三、醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險控制

（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定

國內(nèi)高端醫(yī)療保險是學(xué)習(xí)國外發(fā)達(dá)國家商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會福利制度背景進(jìn)行本土化改造。

首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業(yè)健康保險的實際中必須唯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險發(fā)達(dá)國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險風(fēng)險的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險管控。再次，在被保險人對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療費用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對醫(yī)療費用控制有較明顯作用。

（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定

高端醫(yī)療保險一般會設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/被保險人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險公司申請醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險市場，由于保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制力較強(qiáng)，預(yù)授權(quán)申請由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險公司申請，保險公司在給予預(yù)授權(quán)的過程中可以加強(qiáng)對保險風(fēng)險的控制，加強(qiáng)對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場因為保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現(xiàn)預(yù)授權(quán)對風(fēng)險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險

健康管理的實質(zhì)是管理健康風(fēng)險，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進(jìn)行全面的檢測、分析、評估和預(yù)測，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計劃，協(xié)調(diào)個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程。

通過健康管理干預(yù)被保險人的個人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對個人道德風(fēng)險的矯正，也是目前健康保險領(lǐng)域降低醫(yī)療費用成本，控制風(fēng)險重要趨勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫祁祥.《保險學(xué)》北京大學(xué)出版社，第三版

[2]所有圖表、數(shù)據(jù)均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

[4]《當(dāng)代金融家》2011年10月刊

篇2

對于絕大多數(shù)國人而言，在2010年之前，他們幾乎都沒有聽說過“高端健康險”這種神奇的險種，反倒是絕大多數(shù)來中國工作的外企高管，非常熟悉這種大多由國際保險公司提供的健康險種，它們有著共同的特點：保額超高，動輒上千萬元的保額幾乎可以覆蓋所有已知疾病；直付結(jié)算，在定點醫(yī)院，患者無需向醫(yī)院付費。保障全面，從門診到住院，從牙科到精神疾病，甚至幼兒的疫苗，成人的體檢均可涵蓋；更重要的是，它的理賠對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎沒有任何的限制：無論是權(quán)威三甲醫(yī)院的特需門診，還是裝飾得如同五星酒店一般豪華的私立醫(yī)院，你的醫(yī)療費用都可以完全Cover，甚至，如果你也想如郭晶晶一般，到香港的明星醫(yī)療機(jī)構(gòu)去生下可愛的BB，也絕沒問題……

怎么樣？讀到這里，是否已經(jīng)動心，恨不能立刻給你的保險人打電話？且慢，貼心的Hers已經(jīng)為你細(xì)心整理了高端醫(yī)療健康險的全面指南，看完再決定會受益更多。

高端險"高"在哪兒？

許多人一開始會分不清高端醫(yī)療險和普通醫(yī)療保險的區(qū)別關(guān)鍵點，并下意識地覺得，一旦“高端”，就代表著保費高昂、投保麻煩、遙不可及。其實，所謂的高端醫(yī)療健康保險只是西方標(biāo)準(zhǔn)通常慣例的私人醫(yī)療保障服務(wù)，與美國奧巴馬醫(yī)改中想讓絕大多數(shù)美國人都擁有的醫(yī)療保障非常相似，只是因為它的保障力度相對于國內(nèi)目前的健康險種要高出數(shù)十倍，而第一批在中國利用這類保險的投保人，又多是外籍人士和高收入人士，所以，此類險種在國內(nèi)出售時，才會冠以“高端”“環(huán)球”之名。

至于它與普通商業(yè)醫(yī)療保險，以及社保醫(yī)保的區(qū)別，Hers將以簡單清晰的圖表為你呈現(xiàn)。

投保 高端醫(yī)療健康險的策略和技巧

一二線城市方可投保

看到上述表格中的清晰比較，你是否更加想要投保了？別心急，還是要再冷靜一下，Hers會繼續(xù)為你提供一些購買高端醫(yī)療保險前的必要提示。

由于高端醫(yī)療保險最吸引人的服務(wù)——“直賠”，需要保險公司與醫(yī)院建立完善的財務(wù)結(jié)算關(guān)系，所以目前，全國能夠提供此服務(wù)的城市僅限于北京、上海、廣州等幾大直轄市和部分省會城市。大部分的三線城市雖然也可提供理賠服務(wù)，但卻無法享受“直賠”服務(wù)。所以，你所處的城市最好屬于一線城市。

外資保險公司更可信

目前，中國國內(nèi)能夠提供高端醫(yī)療保險服務(wù)的機(jī)構(gòu)只有十幾家，主力軍由外資保險公司、合資保險公司及TPA（第三方醫(yī)療保險服務(wù)公司）經(jīng)營，內(nèi)資保險公司雖然近年來也有不少開始介入，但由于運營經(jīng)驗較少，險種相對不成熟，收到的投訴也不少，所以Hers并不推薦。

目前，國內(nèi)的高端健康險前五強(qiáng)分別是英國的BUPA、招商信諾CMC-CINGA、MSH萬欣和、 Now Health與AXA安盛保險。Hers比較推薦BUPA、CMC-CINGA與AXA保險，因為這三家都是國際有名的健康險公司，而MSH和Now Health并非保險公司，而只是類似于中介商的TPA，雖然有時候在保費上相對誘人，但在保單的延續(xù)性上卻做得較差。

既往病史需聲明

高端醫(yī)療保險一般并不要求客戶在投保前做體檢，只要按要求填寫一張說明自己身體狀況的表格即可。不過如果你有既往病史，最好事前告之，因為幾乎所有保險公司都會對既往病史提出免險責(zé)任的。如果你隱瞞相關(guān)情況，有可能在理賠時出現(xiàn)麻煩。

官網(wǎng)投保最方便

由于全國投保高端醫(yī)療保險險種的人數(shù)尚不足15萬，所以這些險種的保險人相對較少。由于此類險種的條款相對復(fù)雜，Hers建議，想要投保的你最好到保險公司的官網(wǎng)上尋求幫助，由專業(yè)的投保專員為你介紹。

當(dāng)然，如果你想自己做多方比較，網(wǎng)絡(luò)上也不乏360醫(yī)療保險情報網(wǎng)、悅安健康網(wǎng)、明亞保險這樣的機(jī)構(gòu)供你選擇，那里的保險經(jīng)紀(jì)人會對比多款險種，為你提出專業(yè)的投保建議。

投保時間巧把握

按慣例，健康險公司一般會在每年的10月和3月按通貨膨脹率和地區(qū)醫(yī)療支出平均上漲水準(zhǔn)調(diào)整保費，所以，在每年的9月和2月投保，會相對劃算一些。

而那些想要在私立醫(yī)院生育BB的準(zhǔn)媽媽，也需要關(guān)注投保的時間節(jié)點，因為這類保險一般都設(shè)有10個月左右的孕產(chǎn)責(zé)任觀察期，換言之，如果懷孕后再帶孕投保，是無法享受到相關(guān)的理賠服務(wù)的。

規(guī)避 高端醫(yī)療健康險的認(rèn)知誤區(qū)

高端醫(yī)療健康險由于是舶來品，所以運營方式、理賠方式和常見的險種都與國內(nèi)的健康險有所區(qū)別，為了幫助大家在購買后用好醫(yī)療險，Hers特意列出了在投保和理賠時，那些被高頻率提及的重要問題，答案可供大家參考。

不同年齡、不同地區(qū)的人保費一樣嗎？

不一樣。由于嬰兒、老人的醫(yī)療支出往往較大，出險可能性也較高，所以在高端醫(yī)療保險的保費方面，他們的費率也往往較高。以中國大陸為例，雖然30歲年輕人的保費支出一般在1.5萬元左右，到50歲就會漲至2萬余元，到了65歲，每年的保費支出更可高達(dá)5萬元。

而由于中國大陸的醫(yī)療費用相對低廉，港澳臺醫(yī)療費用中等，歐洲的醫(yī)療費用偏高，北美包括美國的醫(yī)療費用最高，所以保險公司針對不同的保障地域，收取的保費也不同。一般而言，保障范圍包含港澳臺的保障會比大陸地區(qū)保費高10%左右，包含歐洲保障的保費則要高出40%，而包含美國的保費則會是大陸地區(qū)保費的2倍以上。如果你需要投保，不妨視自己家庭的生活區(qū)域進(jìn)行有針對性的選擇。

高端醫(yī)療險的保險期限

為什么只有一年？

很簡單，因為全球的醫(yī)療保險費用都在逐年上漲，所以為了保證每年調(diào)整保費的權(quán)利，高端醫(yī)療險的承保期一般只有1年。但保險公司一般都會提供無條件續(xù)保。

高端醫(yī)療險是所有醫(yī)療費用全包嗎？

基本上是，但不是全部，比如美容治療、不孕不育治療以及流產(chǎn)等醫(yī)療行為一般是不承保的，而住院、手術(shù)、CT、核磁共振等高支出醫(yī)療項目，也必需在得到保險公司書面授權(quán)后才能進(jìn)行，否則保險公司可以拒賠，當(dāng)然，緊急情況除外。

另外，保險公司一般還把保險責(zé)任劃分為比較詳細(xì)的模塊，一般有門診模塊、住院模塊、孕產(chǎn)模塊、牙醫(yī)模塊等。除住院模塊屬必保項之外，其余的模塊都可選保，而保費也自然有所調(diào)整。以30歲的女性為例，如果僅保住院模塊，一年的保費支出很可能只有數(shù)千元。

高端醫(yī)療險會因為今年理賠金額太大而來年拒保嗎？

不會。就算你今年只交納了1萬元保費，但卻因為疾病理賠了上百萬元，明年你的保險公司仍然會主動提供續(xù)保服務(wù)，并且保費只按全國情況進(jìn)行普遍調(diào)整。但是如果你來年轉(zhuǎn)換保險公司，新的保險公司就可能會對你的既往病史進(jìn)行除外保障處理或者拒保，所以選擇好第一家保險公司非常重要喔。

高端醫(yī)療險可以保障到多少歲？

大部分保險公司提供的保險年齡期限都是首保65歲，續(xù)保75歲，不過，BUPA、CMC-CIGNA、Aetna這三家保險公司可提供終身的保險服務(wù)。只是年齡越高，保費就越高，例如80歲老人的年保費，大約已經(jīng)高達(dá)8萬元人民幣了。

篇3

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業(yè)健康保險通過銷售補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補(bǔ)充健康保險中，往往采取對封頂線以上補(bǔ)償給予繼續(xù)保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業(yè)保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業(yè)保險中，往往有對社會醫(yī)療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補(bǔ)償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。補(bǔ)充健康保險為居民提供在公共保險基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保險，減輕了看病費用負(fù)擔(dān);商業(yè)健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補(bǔ)貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟(jì)條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補(bǔ)充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風(fēng)險管理的能力、風(fēng)險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風(fēng)險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和被保險方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務(wù)及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團(tuán)等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險專業(yè)團(tuán)隊，資金結(jié)算存在風(fēng)險。

高端商業(yè)保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息來源主要通過保險公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險認(rèn)識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險仍處于一個相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來自世界100多個國家和地區(qū)累計40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達(dá)75%。自上世紀(jì)90年代初率先與商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險公司建立合作關(guān)系，保險收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達(dá)到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國際研討會，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會涉外醫(yī)療研究會，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動上海現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強(qiáng)上海醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險不同模式分析并結(jié)合上海實際，提出建立上海商業(yè)健康保險新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類型保險制度互補(bǔ)結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分。基本醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險制度互補(bǔ)結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)療保險:即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過多種形式籌措資金，強(qiáng)調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性。基本醫(yī)療保險+補(bǔ)充保險相結(jié)合:對封頂線以上部分，宜引入補(bǔ)充保險，可以由政府推動或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補(bǔ)充保險可以由個人或結(jié)合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴(kuò)充，大大增加了商業(yè)保險公司基本醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險的運營風(fēng)險，亦有利于商業(yè)健康險公司的發(fā)展。基本醫(yī)療保險+高端商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和政策導(dǎo)向設(shè)計多層次、個性化的健康保險產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

針對商業(yè)保險需求，政府應(yīng)制定和完善相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開發(fā)和開放商業(yè)健康保險市場，降低準(zhǔn)入門檻，積極鼓勵國內(nèi)知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經(jīng)營和管理中;有序引入管理經(jīng)驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理和保險公司開辦醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性［5］;適時建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)一結(jié)算平臺。

篇4

高端健康險更是不放過這個一展身手的大好時機(jī)，急急忙忙“走馬上任”。據(jù)了解，中國人保財險北京分公司推出的“精誠佑康”醫(yī)療保險，是我國第一支無現(xiàn)金支付、全面保障、全天候服務(wù)的高端健康險，填補(bǔ)了我國高端健康險中消費型險種的市場空白。

隨后，人保健康、太平人壽、中意人壽等各大保險公司都相繼推出了各自的高端健康險產(chǎn)品。“隨著人們生活水平的不斷提高，保險會越來越多的受到人們重視,針對不同群體的特點設(shè)置不同功用的保險險種是必然的。”友邦保險公司的石雨田說。

舊險弊端多

據(jù)了解，《使用規(guī)范》實施之前，我國的健康險存在著年齡大、投保難、受社保限制理賠、以及險種重疊等問題，一直都是消費者選擇險種時的困擾。

健康險主要分為重大疾病險、醫(yī)療保險以及保障保險三種。其中，重大疾病保險是以疾病為給付保險金條件的疾病保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補(bǔ)償。住院費用報銷型保險（醫(yī)療保險）以發(fā)生意外或疾病而導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用為給付條件，按保險合同約定比例報銷。這種保險與社會保險和其他商業(yè)保險形成互補(bǔ)。住院補(bǔ)貼型保險（保障保險）是被保險人因意外或疾病導(dǎo)致住院，保險公司按合同約定標(biāo)準(zhǔn)給付保險金補(bǔ)貼的收入保障保險，與社會保險和其他商業(yè)醫(yī)療保險無關(guān)，也是在住院結(jié)束后給付。

由于健康險按照投保人有無社保的劃分了理賠方式。因此，消費者在購買健康險時比較理想的險種搭配是：有社會醫(yī)療保障就選擇重大疾病保險＋住院補(bǔ)貼保險；沒有醫(yī)療保障就選擇重大疾病保險＋住院費用保險。據(jù)了解，消費者可以根據(jù)自身的年齡、收入等狀況選擇健康險的保額，一般而言，各保險公司健康險保額從5萬元到10萬元，甚至幾十萬元不等。

雖然專家給予了險種選擇意見，但由于我國保險市場的不夠成熟，險種設(shè)置上不夠合理等問題，使得消費者在投保時云里霧里。

當(dāng)前，針對高端客戶推出的高端健康險打破了健康險的種種弊端，開始邁出了消費群體細(xì)化的一步。

突顯人性化

據(jù)相關(guān)規(guī)定，目前推出的住院醫(yī)療費用報銷保險，都已將投保人群分為有社保和無社保兩種，適用于不同的理賠方式。然而，高端理財產(chǎn)品突破了社保的界限。

據(jù)了解，投保高端健康險，只要是醫(yī)生開具的處方藥，無論是自費藥還是進(jìn)口藥皆可報銷，不受社保藥品目錄限制；只要是住院治療產(chǎn)生的費用，或是住院前后一段時間內(nèi)的門急診費用，也都可以得到報銷。

例如，中國人保財險北京分公司推出的“精誠佑康”醫(yī)療保險是國內(nèi)首單全面覆蓋個人健康的高端醫(yī)療保險產(chǎn)品，保險范圍包含了普通疾病、重大疾病、住院全部醫(yī)療費用、普通門診、急診和特殊門診醫(yī)療費用、生育費用以及牙科疾病費用。并且，該險種沒有免賠額，不受醫(yī)保報銷范圍限制。

另外，高端健康險產(chǎn)品醫(yī)療費用的報銷范圍非常齊全，除了住院手術(shù)費用、中西藥品費用、輸血或康復(fù)等治療費用之外，還包含心臟起播器、人工關(guān)節(jié)等特殊醫(yī)用材料費，連院內(nèi)外會診費、護(hù)理費、救護(hù)車費也一應(yīng)俱全，能夠為高端人士提供相對完善的服務(wù)。

通常，高端健康險產(chǎn)品都具有保證續(xù)保條款。即便是發(fā)生了重大疾病以及有重大疾病史的消費者，以及步入50歲的老年人而言，想要得到續(xù)保也不再“難于上青天”了。并且不僅能夠續(xù)保，也不需要加收保險費和增加除外責(zé)任。據(jù)了解，守護(hù)專家住院費用（推崇版）產(chǎn)品為消費者提供首年保證續(xù)保，只要通過首年的投保審核，便可直接享有最長到69歲的續(xù)保。

保障是高端健康險的一大特色。目前，推出高端醫(yī)療健康保險的公司基本都每年為產(chǎn)品客戶安排規(guī)格不同的免費體檢。另外的個項目也力爭周到。據(jù)了解，參保“精誠佑康”醫(yī)療保險，能享有就診全程跟蹤服務(wù)，醫(yī)療轉(zhuǎn)運及送返，24小時雙語熱線服務(wù)、醫(yī)療救助服務(wù)和緊急救援，并提供私人醫(yī)生團(tuán)隊健康和就診指導(dǎo)服務(wù)，并享受每年兩次的免費體檢。

篇5

于鶯預(yù)估隨著保險的加強(qiáng)，“客流量仍會持續(xù)上升”，這不是空穴來風(fēng)。中國商業(yè)健康保險似乎正在迎來一個高速成長期。

波士頓咨詢公司2016年中的報告顯示，中國商業(yè)健康保險2010-2015年復(fù)合成長率高達(dá)29%；按這一速度成長，中國商業(yè)健康險市場到2020年或?qū)⒔咏f億元規(guī)模。

隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門逐漸發(fā)展起來，民營醫(yī)院在全科和部分專科優(yōu)勢較為明顯，部分高收入階層的全科到專科高端消費流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險應(yīng)運而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否發(fā)展壯大，還待觀察。

健康新險種盯住高端客戶

鄭是美中宜和國際保險部副經(jīng)理，是公司2015年從保險公司挖來的專業(yè)人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯(lián)合平安保險公司，推出了一個新的高端保險計劃。

這是一款面向兒童的醫(yī)療保險產(chǎn)品。家長繳納8000多元年度保費，獲得一個美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險公司接受一筆固定診療費用，就是所謂按人頭付費。即使患者一年之內(nèi)沒在醫(yī)院就診，保險公司依然給付這筆費用。

此前，高端醫(yī)療保險的簽約醫(yī)院主要采用按項目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項目付費下，醫(yī)院有動力做大服務(wù)量，從保險公司多獲得費用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險是個人投保。有些投保者等到疾病風(fēng)險較高的時候才去投保，出險概率高，這提高了保險公司的賠付成本。

為了保證利潤，高端保險公司選擇持續(xù)上漲保費。這導(dǎo)致中國高端醫(yī)療保險保費近年水漲船高，三五萬元的保費，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險公司干脆選擇部分放棄市場，不再接受個人投保高端醫(yī)療保險，而專注于公司團(tuán)體市場。

和睦家W絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔表示，根據(jù)醫(yī)院與保險公司長期合作的情況來看，中國高端醫(yī)療保險實際上并沒有開拓出太多的新客戶。

合理控制保費價格和診療費用，高端醫(yī)療保險應(yīng)該能夠在中國中高收入階層中吸引更多客戶。

2015年，和睦家聯(lián)合永安保險推出針對成人、兒童共同投保的家庭保險。這一保險計劃過去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國內(nèi)消費者。

上述兩種新保險產(chǎn)品的特點是，由保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險公司適當(dāng)降低保費，吸引更多客戶投保；醫(yī)院適當(dāng)控制費用，犧牲單價，獲得更多患者；患者投保成本適當(dāng)降低，而且有一家固定機(jī)構(gòu)專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機(jī)構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。

這跟已有的主流高端醫(yī)療保險產(chǎn)品不一樣。在過去相當(dāng)長一段時間，投保患者在高端民營醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險公司與醫(yī)院結(jié)算。患者選擇范圍比較寬，只要是保險公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點眾多來吸引客戶。

新產(chǎn)品的前景還待觀察。哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后李明強(qiáng)指出，消費者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過去的就醫(yī)模式相比可能會不適應(yīng)。當(dāng)然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理也許會讓消費者耳目一新。

不過，重要的是，這種模式下可以使保費維持在一個合理的區(qū)間，起始保費在1萬元左右。

鄭認(rèn)為新保險產(chǎn)品“在商業(yè)邏輯上是通的”。類似新型保險產(chǎn)品借鑒的是美國管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國保險公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療服務(wù)，也是按項目支付。隨著費用不斷上漲，保險公司和患者不勝其擾，出現(xiàn)不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險公司甚至直接投資醫(yī)院，參與到醫(yī)療流程中；保險公司適當(dāng)限制患者就醫(yī)，強(qiáng)化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程控制，引入按人頭付費等結(jié)算方式，從而控制保費和就醫(yī)費用失序增長。

這樣的探索并不是毫無風(fēng)險。早年間，部分保險公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探索管理式醫(yī)療模式，但是最終因為無法拓展市場而黯然退出。

時機(jī)很重要，中國的高端醫(yī)療保險市場2015年規(guī)模約在30億元左右，在保險市場走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險種的試水，很有可能會把一部分中端消費者也吸引進(jìn)來。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會給自己購買高端保險，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會給孩子在一定時間內(nèi)購買合適的中高端醫(yī)療保險產(chǎn)品。

社保缺口正是商險機(jī)會

2015年中國衛(wèi)生總費用超過4萬億元，全社會個人衛(wèi)生支出更是超過1.2萬億元；而商業(yè)健康保險保費收入規(guī)模僅有0.24萬億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)還未正式公布，2016年中國商業(yè)健康保險保費收入應(yīng)該能夠超過4000億元，增速超過70%。“我自己承保的業(yè)務(wù)增加了230%。”保險經(jīng)紀(jì)李杰說，從業(yè)15年第一次見到這樣的景象。

市面上，部分保險產(chǎn)品的銷售提成已高達(dá)10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個保險行業(yè)的從業(yè)者，2016年的個人收入應(yīng)該非常不錯。

中國商業(yè)健康險市場可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。